医疗事故赔偿协议书

    医疗事故赔偿协议书
    甲方：_______________(医疗机构)
    乙方：_________________(患方)
    甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
    一、患者基本情况：
    姓名：年龄：性别：籍贯：住址：
    身份证号：住院号：
    疾病诊断：
    治疗结果：
    二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
    三、医疗事故原因
    四、赔偿数额
    1、医疗费：元;
    2、误工费：元;
    3、住院伙食补助费：元;
    4、陪护费：元;
    5、残疾生活补助费：元;
    6、残疾用具费：元;
    7、丧葬费：元;
    8、被抚养人生活费：元;
    9、交通费：元;
    10、住宿费：元;
    11、精神损害抚慰金：元;
    12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
    住宿费：元(不超过2人)
    合计：元
    五、赔偿款给付时间：
    六、违约责任
    七、其他
    1、出院处理：
    2、如为死亡患者，尸体处理
    3、其他
    八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
    甲方：乙方：
    代理人：代理人：
    日期：日期：
    见证人：
    日期：
    注：具体条款根据不同情况可以增减