医疗事故赔偿行政调解申请书

    申请人：
    与患者关系：
    法定代表人：
    职务：
    地址：
    电话：
    患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
    申请人签字：
    年月日
    备注：此申请书由医患双方各填一份。
    附件：******