【保险合同纠纷律师】保险人应对保险合同条款中的事实免责情形履行明确说明义务

    ［示范点］
    在投保人投保不超过五年期的以死亡为给付保险金条件的寿险合同情形下，被保险人在保险期内失踪的，被保险人的法定继承人根据法定程序申请宣告被保险人死亡的时间必然超出五年的保险期间，故实际上保险人已将宣告死亡情形作为其事实免责范围。根据举轻以明重的原则，保险人应在签订此类寿险合同时，就上述事实免责情形向投保人予以明确说明；未明确说明的，该事实免责情形不发生效力，保险人应承担给付保险金的责任。
    ［案情］
    原告（被上诉人）陈某某，被保险人陈某益之女。
    被告（上诉人）中国**保险股份有限公司金堂县支公司（以下简称**公司）。住所地：四川省金堂县三中园区南环线中段。
    2002年7月26日，被保险人陈某益与被告人**公司签订了祥-和定期保险合同一份，保险金额为100000元，保险期间2002年8月1日至2007年7月31日为5年，被保险人陈某益缴纳了保险费171元。保险合同由投保单、保险单、祥-和定期保险条款组成，保险条款的主要内容为：（一）投保范围：凡16至65周岁、身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人，向中国人寿保险公司投保本保险。（二）保险期间：保险期间分5年、10年、15年、20年4种，投保人可选择其中1种作为本合同的保险期间，但保险期满时被保险人的年龄不得超过70岁。（三）保险责任：在本合同有效期内被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。（四）保险金申请：在本合同有效期内被保险人身故的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证；2.受益人的户籍证明与身份证件；3.公安部门或县级以上（含县级）医院出具的被保险人死亡证明书；4.被保险人的户籍注销证明；5.本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。（五）责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故，保险人不负保险责任：1.投保人、受益人对被保险人的故意行为；2.被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；3.被保险人服用、吸食或注射毒品；4.被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；5.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6.被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间，或因先天性疾病身故；7.被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内因疾病身故；8.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；9.核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。上述各款情形发生时，本合同终止。投保人已交足二年以上保险费的，保险人退还本合同现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人在扣除手续费后，退还保险费。2002年9月9日被保险人陈某益离家出走，至今下落不明。2007年4月原告陈某某向被告提出理赔咨询，2007年5月11日向被告进行了报案登记。经原告申请，金堂县法院于2007年6月13日发出公告，于2007年9月24日作出（2007）金堂民特字第2号民事判决书，判决宣告陈某益失踪，2008年12月25日金堂县法院作出（2008）金堂民特字第1号民事判决书，判决宣告陈某益死亡。2009年3月14日，原告向被告提出理赔申请，同年5月5日，被告向原告法定代理人出具《歉难给付函》，主要内容为，根据《祥-和定期保险》第五条中保险责任规定：“在本合同有效期内被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。根据《民法通则》第二十三条和《民事诉讼法》第一百六十七条的规定：公告期满后，仍然下落不明的，人民法院应依法判决，宣告下落不明的人死亡。被宣告死亡的人，判决宣告之日为其死亡的日期。因此，被保险人陈某益出险时间不在保险合同有效期间内，本公司对本次申请不承担保险责任。”原告收到该《歉难给付函》后向金堂县法院提起了诉讼。
    另查明，原告陈某某的法定代理人李某某与被保险人陈某益已于2003年10月9日被金堂县法院判决离婚。原告陈某某系被保险人陈某益与李某某的婚生子女。
    ［审判］
    金堂县法院一审认为，由于本案双方当事人对案件事实没有争议，争议的焦点在于原告主张被告支付保险金100000元是否符合合同约定。原告认为，被告人**堂公司应当赔付。理由是：1.被保险人陈某益出险的时间应视为在保险合同有效期间内。被保险人陈某益是因为下落不明而由其法定继承人通过向法院申请宣告死亡的。按照法律规定这种拟制的死亡程序，在时间上必须经过5年，这就使得被宣告死亡的日期必然超过保险合同约定的5年保险期间。如果被告人**堂公司抗辩的理由成立，那么出现法律拟制死亡情形的，任何人投保5年期祥-和定期险种的保险合同，都不会得到保险赔付。这违反了《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第十八条：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。双方保险合同具体的免责条款中，没有被保险人因通过法院宣告死亡的情形下保险公司免责的约定。根据《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。所以原告认为，如果符合宣告死亡的情形发生的时间段是在保险合同有效期间内，且利害关系人在此保险有效期间内为主张保险利益付诸了司法程序，就应当认定被保险人死亡是发生在保险合同有效期间内。2.原告应得到保险赔付。一般死亡和法律拟制死亡都是死亡的法定形式。根据《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条的规定，被保险人陈某益所投的祥-和定期保险合同没有将拟制死亡包括在具体免责条款中，从有利于被保险人和受益人出发，从原告为了保险受益权进行的司法程序客观方面看，应当认定陈某益的死亡时间发生在保险合同有效期间内，原告作为唯一继承人理应得到保险赔付。被告人**堂公司拒赔的理由是被保险人陈某益死亡时间不在保险合同有效期间内，不符合保险合同约定的赔付条件。法院认为，本案争议的实质是对合同约定的在本合同有效期内被保险人身故的时间如何确定。对于生理死亡的情形，按合同约定确定身故时间没有分歧，但对宣告死亡的情形就发生了争议，因为生理死亡是自然现实，宣告死亡是法律现实，它是一种推定，即从自然人下落不明满一定年限的事实，推导出他已死亡的事实。按照《中华人民共和国民法通则》第二十三条：“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：（一）下落不明满四年；（二）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。”和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“人民法院受理宣告失踪、宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告。宣告失踪的公告期间为三个月，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。公告期间届满，人民法院应当根据被宣告失踪、宣告死亡的事实是否得到确认，作出宣告失踪、宣告死亡的判决或者驳回申请的判决。”的规定，本案被保险人陈某益因下落不明依照上述规定的时间和程序，必然超过合同约定的5年时间，如果是因意外事故下落不明宣告死亡的，是有可能在合同约定的5年时间内，换言之对于同样是宣告死亡的情形，在保险合同有效期间内因为下落不明的起始时间不同就可以得出赔付和不予赔付的不同结论。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”和《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议的，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”本案保险合同中保险法律咨询网**堂公司免责的范围并无因被保险人下落不明宣告死亡免除或者限制其责任的内容，也没有约定因下落不明这种拟制的身故不予赔付的范围。因此，对于本案保险合同约定：“在本合同有效期内被保险人身故，本公司按保险单载明的保险金额给付保险金，本合同终止。”的理解应当作出对受益人即本案原告有利的解释，即只要受益人在合同有效期间内向保险人进行了报案并经法律程序向人民法院申请了宣告死亡的，应视为被保险人在保险合同有效期间内身故，保险公司应当按照合同约定向受益人进行赔付。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十条第一款，第一百三十四条第一款、第二款、第三款，《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《中华人民共和国保险法》（2002年修正）第三十一条之规定，判决被告向原告给付保险金100000元。
    宣判后，原审被告**公司不服一审判决，向四川省成都市中级人民法院提起上诉，请求撤销一审判决，上诉人**公司诉称：1.被保险人的死亡时间应为（2008）金堂民特字第1号民事判决书判决宣告之日即2008年12月25日，该时间不在保险合同有效期内，保险人不承担保险责任。原审法院根据受益人在保险期内报案并经法律程序申请宣告被保险人死亡的事实，推断被保险人死亡时间是在保险期间内，不符合法律规定和合同约定。2.涉案保险合同中保险人没有就宣告死亡这种拟制死亡的情况作出免责的约定，不应适用不利解释原则。请求依法撤销原判决，驳回被上诉人的诉讼请求。
    被上诉人陈某某答辩称：1.陈某某与其母李某某于保险合同有效期内的2007年5月11日已向上诉人报案；2.李某某应上诉人要求申请宣告被保险人失踪、死亡；3.依照法律规定的宣告失踪和宣告死亡程序，必然超过合同约定的5年有效期间。受益人在合同有效期间内向保险人进行了报案并经法律程序向人民法院申请宣告被保险人死亡的，应视为被保险人在保险合同有效期间内身故，上诉人应当按照合同约定向受益人进行赔付。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
    成都市中级人民法院二审认为：本案争议的焦点是上诉人是否因被保险人被宣告死亡的时间超过保险期间而免责。
    根据祥-和定期保险合同约定，在保险合同五年有效期内被保险人身故，**公司按保险单载明的保险金额给付保险金。该保险责任条款语义清楚，并无两种以上解释，不应适用不利解释原则，原审法院适用该原则解释合同条款不妥，故**公司的该上诉理由成立。
    按**公司的上诉所称，合同条款中的“身故”，既包括生理死亡，又包括宣告死亡。既然宣告死亡具有与生理死亡相同的法律效果，那么**公司对于因下落不明被宣告死亡的被保险人则应承担与生理死亡相同的保险责任，但事实上**公司不可能承担。因为即使被保险人当日投保当日便下落不明，其利害关系人立即向法院申请宣告被保险人死亡，依照《中华人民共和国民法通则》第二十三条第一款第（一）项“公民下落不明满四年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡”以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“人民法院受理宣告失踪、宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告。宣告死亡的公告期间为一年”的规定，该宣告死亡必须经过的法定期间为五年。被宣告死亡的人，按最高人民法院《关于贯彻执行﹤中华人民共和国民法通则﹥若干问题的意见》第三十六条的解释，判决宣告之日为其死亡的日期，故本案被保险人陈某益的死亡日期应为原审法院判决宣告其死亡之日即2008年12月25日，该时间并不在五年的保险合同期间内。原审法院以被保险人之受益人在保险期内报案并经法定程序宣告死亡为由，认定被保险人在保险合同有效期内身故不当。**公司的该上诉理由成立。
    根据保险合同的约定，则可以推演出**公司上诉所称的其不承担保险责任的结论。**公司一方面承认对生理死亡和宣告死亡同样承担保险责任，一方面实际将被保险人因下落不明被宣告死亡的情形排除在外，使得其在事实上不可能赔付。这种矛盾的出现是因为保险人**公司所设计的保险条款不周延所造成，其在拟定保险条款时并未将上述宣告死亡情形作为责任免除条款在保险合同中明确载明，亦未对合同中的“身故”含义作出周延、准确的界定。
    鉴于保险关系的特殊性，决定了保险活动双方当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。诚信原则禁止任何一方隐瞒他所了解的情况，诱导不知道这一情况、确信相反情况存在的另一方与之订立保险合同。诚信原则要求保险人在订立合同时要履行说明义务，将保险合同涉及的重要事项向投保人作如实的说明。这是由于保险人在经济实力、信息占有、专业知识等方面具有绝对优势，而投保人作为普通民众，专业知识有限，对保险条款的理解可能存在偏差，保险法规定保险人履行说明义务旨在确保保险合同因双方意思表示一致而成立。基于此，**公司对案涉保险合同条款的不周延以及前述情形下的宣告死亡事实上不予赔付的后果应以善意、诚实、守信的态度履行说明义务，以便投保人、被保险人获得必要的信息，明确自己的权利和义务，了解签订合同的法律后果，避免权利的无谓丧失。但在订立保险合同时，**公司未以合理方式向投保人陈某益提示、说明，使其在尚未充分获取相关信息并完全理解保险条款的前提下，作出缔约的意思表示，陈某益并不知道其所可能发生的保险风险不属于保险人承保范围，却期待得到保险保障。发生保险事故时，**公司又以被保险人被宣告死亡日期不在保险合同有效期内为由拒赔，**公司在合同订立和履行过程中的上述行为有违诚实信用原则。
    对于保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，《中华人民共和国保险法》（2002年修订）第十八条明文规定了保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力，保险人不能依据该条款免除其应承担的保险责任。而对于本案保险人的事实免责情形，保险人**公司并未履行说明义务，根据举轻以明重的原则，其更不能因此免除保险责任。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任”的规定，**公司应当承担给付保险金的民事责任。
    因陈某益投保时未指定受益人，其被宣告死亡后，依据最高人民法院《关于保险金能否作为被保险人遗产的批复》之规定，其人身保险金应作为遗产处理，依法由其法定继承人陈某某继承，被上诉人陈某某有权向上诉人**公司请求支付被保险人的死亡保险金，故原审法院判决上诉人**公司向被上诉人陈某某支付保险金10万元的处理结果并无不当。综上，上诉人**公司的上诉理由虽成立，但却不能支持其免责的上诉主张。原判认定事实清楚，适用法律虽有所不当，但处理结果适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项，《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款之规定，判决驳回上诉，维持原判。
    该判决现已发生法律效力。
    ［论证］
    在保险业迅猛发展的当今社会，为限制保险人滥用优势地位，解决保险市场发展过程中的诚信问题，加强对投保人知情权的保护，我国保险立法确立了保险人对保险条款的说明义务和对免除保险人责任条款的明确说明义务制度。然而，由于立法的不尽完善，在司法实践中，尤其是保险人对免责条款的明确说明义务制度仍面临着许多问题亟待探讨，本案即是一起涉及保险人明确说明义务的疑难案例。因为按照保险法的相关规定，保险人的明确说明义务仅限于合同条款，而对于保险合同条款以外的保险人事实免责情形，保险人是否应尽说明义务现行保险法并未明确规定，本案的争议焦点也正在于被告是否因被保险人被宣告死亡的时间已超过保险期间而当然免责。笔者认为，尽管本案所涉寿险合同所约定的免责条款并不包含被保险人被宣告死亡的情形，但综合分析有关宣告死亡的法律规定后可以发现，自然人被宣告死亡必须经过的法定期间为五年，故在本案投保人只投保了五年期的寿险合同情形下，被保险人一旦被法院宣告死亡必然超过保险合同的有效期，保险人事实上不可能承担保险责任。基于此，被告应以善意和诚实守信的态度对前述事实免责情形向投保人履行明确说明义务；未明确说明的，不能免除其给付保险金的保险责任。
    一、寿险合同所称的“身故”包括自然死亡和宣告死亡
    宣告死亡是指自然人下落不明达到法定期限，经利害关系人申请由人民法院宣告其死亡的制度，该制度是法律对被宣告死亡的失踪人死亡的推定，是民法上的一种拟制死亡制度。民法设定宣告死亡制度的目的在于结束长期失踪人所涉及之法律关系的不稳定状态，使利害关系人的利益及社会生活秩序得以保障，故该制度对于有效保护被宣告死亡人的利害关系人的利益意义重大。一般来说，以死亡为给付保险金条件的人寿保险合同对保险责任通常规定为，在合同有效期内被保险人身故，保险公司将按保险单载明的保险金额给付身故保险金。尽管多数寿险合同并未对其所称的“身故”含义进行明确界定，《保险法》及相关法规也未对“身故”是仅指生理死亡还是同时包括宣告死亡进行明确规定，但从传统民法理论和我国《民法通则》的相关规定来看，死亡包括生理死亡和宣告死亡；再结合对长期失踪人的相关利害关系人权益的有效保护之考虑，笔者认为，以死亡为给付保险金条件的寿险合同所称的“身故”应包括生理死亡和宣告死亡两种情形。在司法实务中此观点已成为通说，保险公司对此亦不持异议。由于自然人被宣告死亡会产生与生理死亡相同的法律后果，因此，具体到以死亡为给付保险金条件的寿险合同，被保险人被宣告死亡可以发生保险人根据寿险合同之约定给付保险金的法律后果。
    二、宣告死亡属于以死亡为赔付条件的不超过五年期的寿险合同中保险人的事实免责情形
    事实免责情形是指虽未通过明示或默示的保险免责条款进行规定，但从相关法律规定并结合保险合同的相关约定可以推知保险人能够事实上免除或限制其责任的情形。具体到本案，依照《民法通则》第二十三条第一款第（一）项“公民下落不明满四年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡”以及《民事诉讼法》第一百六十八条“人民法院受理宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期间为一年”的规定，自然人因下落不明被法院宣告死亡必须经过的法定期间为五年。同时，根据最高人民法院《关于贯彻执行﹤中华人民共和国民法通则﹥若干问题的意见》第三十六条的解释，被宣告死亡的人，判决宣告之日为其死亡的日期。由此可知，即使被保险人在投保人投保当日便下落不明，其利害关系人经过法定程序向法院提出宣告死亡申请后，被保险人被依法宣告死亡的日期从投保人投保之日起算已必然超过五年。更何况被保险人在投保人投保当日便下落不明的情形极少，否则极易引起道德风险的怀疑。在一般情形下，被保险人通常在投保人投保后的保险有效期内失踪，此时经相关利害人申请并经法院依法宣告死亡的期间必然远超过五年。因此，在投保人投保的以死亡给付保险金条件的寿险合同保险期间为五年以内（包括五年）的情形下，尽管寿险合同没有相关明确的免责条款约定，但保险公司对于被保险人被宣告死亡的情形事实上不可能赔付。此时，被保险人被宣告死亡就成为了不超过五年期寿险合同中保险人的事实免责情形。
    三、保险人应对事实免责情形履行明确说明义务
    由于现代保险活动的高度专业性、技术性和保险合同条款的复杂性，且保险人在经济实力、信息占有和专业知识等方面具有绝对优势，而投保人作为普通民众专业知识有限，对保险条款的理解可能存在偏差。故基于诚实信用和公平原则，保险人理应在订立保险合同时向投保人履行说明义务，就涉及双方权利义务的保险条款，特别是免除或限制保险人保险责任的条款向投保人予以必要的解释和说明，让投保人获得必要的信息并准确理解相关条款的真实内涵，确保保险合同基于双方意思表示一致而成立，避免投保人权利的无谓丧失。基于此，我国旧《保险法》（2002年修订）第十八条和2009年10月生效的新《保险法》第十七条第二款均对保险人对免责条款的明确说明义务进行了明确规定。依照新《保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据“举轻以明重”的原则，对于保险合同中明确规定了免除保险人责任的条款，保险人尚且要以合理方式向投保人作明确说明，否则该条款不产生效力；而对于那些并未在保险合同中明确约定免责，需通过综合分析法律规定和保险合同相关约定才能发现保险人已实际免责的事实免责情形，保险人更应以合理方式向投保人作明确说明，否则该事实免责情形不产生效力，保险人也不能因此免除其应承担的保险责任。从本案来看，在订立该类五年期寿险合同时，被告并未以书面或口头的合理方式向投保人陈某说明，寿险合同所称的“身故”包括宣告死亡及宣告死亡涉及的具体法律程序和法定期间，尤其是未明确说明自然人被宣告死亡的法定期间即使自投保之日起算也必然超过五年，致使投保人陈某并不知道其可能发生的被宣告死亡的保险风险必然不属于该类五年期寿险合同的保险人承保范围，却期待得到保险保障。发生保险事故时，被告又以被保险人被宣告死亡日期不在保险合同有效期内为由拒赔，被告此举显然有失公允。故法院以被告未对本案事实免责情形履行明确说明义务、其不能免除保险责任为由判决被告向原告赔付保险金100000元是妥当的。