| 问题 | 新北京农村合作医疗报销范围 |
| 释义 | 一、新北京农村合作医疗报销范围 参保人员在统筹期间因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等，符合城镇职工医疗保险报销范围的部分。一般分为门诊补偿、住院补偿、大病补偿三个部分。 二、详细内容 (一)门诊报销 1、普通门诊医药费用： 符合补偿范围的门诊医药费用，按70%予以补偿，每人每日封顶40元。每人每年累计补偿限额为140元，普通门诊当年累计结余部分结转下年使用。参合者在全市门诊定点医疗机构就诊，进行网络刷卡实时结报 2、大额门诊医药费用： 参合者在使用完普通门诊累计补偿金额后，全年发生的未结报门诊医药费(市外医院按50%纳入)，起付线为2000元，超过起付线的门诊医药费按25%予以补偿，全年累计补偿限额为2000元。由各镇乡年终统一办理结报 3、特殊疾病门诊医药费用： 参合者因治疗特殊疾病在医疗机构发生的全年未结报门诊医药费，启东市内基层医院按45%予以补偿，启东市级医院按35%予以补偿，转诊到市外定点医院按30%予以补偿，非转诊到市外医院按15%予以补偿; 特殊疾病种类：恶性肿瘤(使用抗肿瘤药物、放疗)、尿毒症(血透、腹透)、重症糖尿病(使用胰岛素)、白血病、结核病(治疗药品)、慢肝(治疗药品)、红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植后续治疗、血友病、重症肌无力、运动神经元病、重性精神病(使用精神病药品) (二)住院报销 每次住院符合补偿范围医药费用按下列标准补偿： 在启东市内基层医院治疗的，起付线100元，起付线以上按95%补偿。康复期从启东市级医院回基层医院继续治疗，办理转诊手续后，在基层医院发生的住院医药费无起付线，按100%补偿 经双向转诊(或诊断为急危重症)在启东市级医院治疗的，起付线400元，起付线以上按75%补偿。未经双向转诊(或未诊断为急危重症)在启东市级医院治疗的，起付线800元，起付线以上按55%补偿 转诊到启东市外定点医院治疗的，起付线600元，起付线以上按60%补偿。到启东市外一级以上非定点医院和未经转诊到启东市外定点医院治疗的，起付线1200元，起付线以上按38.5%补偿 每次住院符合补偿范围医药费用不超过起付线的不予补偿。每人每年累计最高补偿限额25万元; (三)大病保险标准： 在一个年度内，参合人员因病住院发生的符合新农合补偿范围的医药费用，减去新农合和民政救助已补偿金额为大病保险合规可补偿费用 大病保险合规可补偿费用超过10000元以上，分段设定补偿比例，本市医疗机构大病保险补偿标准： 10万元以下按60%补偿; 10万元以上部分按80%补偿，各段补偿额累加得出大病保险总补偿额; 经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标准的80%补偿 未经转院到启东市外医院就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标准40%补偿。打工(探亲)参照转院到启东市外定点医疗机构的标准执行 大病保险补偿最高限额每人每年16万元 大病保险补偿与新农合补偿同步结算，其补偿时限同新农合住院医药费用补偿时限一致。 |
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