| 问题 | 常见基本医疗保险如何结算 |
| 释义 | 基本医疗保险的结算方式包括： 1、应当由基本医疗保险基金支付医疗费用的，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算； 2、一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊的人次比标准结算； 3、门诊费用和药物费用由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 一、妇科检查在医保能报销吗? 如果参保人员进行妇科检查的费用符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，医保会报销。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。而社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 二、什么情况下要骗保 骗保的意思是骗取医保资金，是医院和病人内外勾结、骗取医保费用的问题。以下情况属于医保骗保行为：允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。 三、农村医疗保险怎么报销 农村医疗保险报销的方式如下： 1、参保人在乡、村两级定点医疗机构就诊，所发生的费用未超过家庭门诊账户基金余额的，由定点医疗机构垫付，直接予以报销，超过家庭账户基金余额的，超出部分由患者现金支付； 2、农村住院费报销需要患者出院结算后，再由合作医疗办事处专职人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，并由就诊医院先行垫付补偿金支付给患者，同时在合作医疗管理系统上进行登记。 一、不属于农村合作医疗保险报销范围的项目如下： 1、自行就医未指定医院就医或不办理转诊单、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用； 2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用； 3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用； 4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等。 二、农村医疗保险报销条件如下： 1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费； 2、合作医疗指定医疗机构就医； 3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。 总之，参保人在乡、村两级定点医疗机构就诊，所发生的费用未超过家庭门诊账户基金余额的，由定点医疗机构垫付，直接予以报销；农村住院费报销需要患者出院结算后，再由合作医疗办事处专职人员按合作医疗有关规定进行审核、计算出应予补偿金额，并由就诊医院先行垫付补偿金支付给患者。如果申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费；在合作医疗指定医疗机构就医；参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料，可以进行报销。 【本文关联的相关法律依据】 《社会保险法》第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 |
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