| 问题 | 伪造病历的认定标准 |
| 释义 | 在确定病历等医疗文书作为案件事实的证据之前,双方当事人必须在法庭上当庭进行质证。通过质证,可以验证病历的真实性。质证的具体要求如下:首先,应当对病历的形式和格式进行质证。其次,应当对病历中的内容进行质证。最后,将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要,当不是惟一证据,在诉讼中可能还存在其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时,一定要注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方面。 法律分析 在确定病历等医疗文书作为案件事实的证据之前,双方当事人必须在法庭上当庭进行质证。通过质证,可以验证病历的真实性。质证的具体要求如下。 首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。 最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。 二、病历书写规范是怎样的 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 8、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 三、医院伪造、篡改病历的表现形式 1、病历的伪造、篡改书面形式 （1）大范围修改。书写病历是医生的原始记录，不容易变动。确实需要改动的，需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规，医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施，任意修改病程等记录，必然会导致患方合理性怀疑。 （2）缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大，能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时，医生大多补写病历。出于保护自身利益，对于不利于自己的记录，可能就会删除，尚未对病人进行检查的项目（如化验单等），医生可能编造。 （3）冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名，病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中，有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分，如手术同意书等。该页没有家属签字（或注明与患者关系的），必然侵犯家属的知情权。 （4）不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时，医生都需要对其做全身检查并询问病史，医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益，故意夸大病情，扩大治疗。 （5）电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限在于医院自身人员，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。 2、病历的伪造、篡改实质改变形式 疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动，如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况，医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方，这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。 拓展延伸 门（急）诊病历是医疗机构对患者进行初步诊断和治疗的重要记录，其中包括患者的基本信息、疾病症状、体征、影像学检查结果、诊断结论、治疗方案、转诊建议等内容。门（急）诊病历的准确性和完整性对于医疗事故的认定和处理具有重要意义。 根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》的规定，门（急）诊病历必须由医疗机构指定的医务人员负责书写，并且必须经过患者同意并签字确认。如果门（急）诊病历的内容有误或者不完整，可能会导致医疗事故的发生。 因此，医疗机构在门（急）诊病历的记录过程中，需要严格遵守医疗事故处理的相关规定，确保病历内容的准确性和完整性。同时，患者也应该积极配合医疗机构的工作，并在病历上签字确认，共同维护医疗事故的调查处理工作。 结语 在确定病历等医疗文书作为案件事实的证据之前,双方当事人必须在法庭上当庭进行质证。通过质证,可以验证病历的真实性。质证的具体要求如下。首先,应当对病历的形式和格式进行质证。其次,应当对病历中的内容进行质证。最后,将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要,当不是惟一证据,在诉讼中可能还存在其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时,一定要注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方面。 法律依据 最高人民法院关于适用《刑事诉讼法》的解释(2012-12-20)\t第八十六条\t经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为定案的根据。 鉴定人由于不能抗拒的原因或者有其他正当理由无法出庭的，人民法院可以根据情况决定延期审理或者重新鉴定。 对没有正当理由拒不出庭作证的鉴定人，人民法院应当通报司法行政机关或者有关部门。 最高人民法院关于适用《刑事诉讼法》的解释(2021-01-26)\t第九十九条\t经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为定案的根据。 鉴定人由于不能抗拒的原因或者有其他正当理由无法出庭的，人民法院可以根据情况决定延期审理或者重新鉴定。 鉴定人无正当理由拒不出庭作证的，人民法院应当通报司法行政机关或者有关部门。 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定(2019-12-25)\t第八十一条\t鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。人民法院应当建议有关主管部门或者组织对拒不出庭作证的鉴定人予以处罚。 当事人要求退还鉴定费用的，人民法院应当在三日内作出裁定，责令鉴定人退还；拒不退还的，由人民法院依法执行。 当事人因鉴定人拒不出庭作证申请重新鉴定的，人民法院应当准许。 |
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