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问题 工伤认定表格样本
释义
    法律分析：工伤认定申请表范本
    申请人：
    受伤害职工：
    是否参加工伤保险:
    社会保险登记证编号：
    申请人与受伤害职工关系：
    申请人地址：
    邮政编码：
    联系人：
    联系电话：
    法律文书送达地址：
    填表日期：年月日
    劳动和社会保障部　制
    职工姓名：
    性别：
    出生年月：
    身份证号码：
    联系电话：
    家庭住址：
    邮政编码：
    工作单位：
    邮政编码：
    法定代表人：
    联系电话：
    单位地址：
    职业、工种或工作岗位：
    参加工作：
    时　间：
    申请工伤或视同工伤：
    事故时间：
    诊断时间：
    伤害部位或疾病名称：
    接触职业病危害时间：
    接触职业病危害岗位：
    职业病名称：
    受伤害经过简述(可附页)：
    用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
    受伤害职工或亲属意见：
    本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)
    本人自愿选择(托单位代签到市劳动保障局领取邮寄送达委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的打√并摁手印。)
    签字：
    年　月　日
    用人单位意见：
    法定代表人签字：
    印章
    年　月　日
    劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
    印章
    年　月　日
    法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
    第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。
    工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。
    第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：
    (一)故意犯罪
    (二)醉酒或者吸毒
    (三)自残或者自杀
    (四)法律、行政法规规定的其他情形。
    
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更新时间：2025/2/24 1:50:55