| 问题 | 常熟生育保险报销标准 |
| 释义 | 常熟市生育保险报销标准包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括检查费、接生费、手术费等，由常熟市社保中心与定点医疗机构按定额结付。特定疾病的定义包括羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝和弥漫性微血管内凝血等，符合条件的女职工可以享受生育营养补贴和围产保健补贴。报销流程包括开具联系单、围产保健检查和生育或因病理原因流产等。 法律分析 常熟市生育保险报销标准如下: 1. 生育医疗费用: - 在常熟市生育保险定点医疗机构生育时,女职工发生的检查费、接生费、手术费以及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用,由常熟市社保中心与定点医疗机构按定额结付。 - 如果女职工在分娩时并发疾病,包括羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝和弥漫性微血管内凝血(DIC),发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用,由常熟市社保中心与定点医疗机构结付。 2. 特定疾病的定义: - 羊水栓塞是指羊水进入母体血液循环并引起的一种产科并发症,属于罕见但严重的疾病。 - 难治型产后大出血是指产后出血量达到或超过500毫升,或者分娩过程中出现三次或三次以上的出血量,需要接受治疗并可能导致严重并发症的出血。 - 妊娠期急性脂肪肝是指在怀孕期间发生的肝脏脂肪代谢紊乱,导致肝脏严重受损的疾病。 - 弥漫性微血管内凝血(DIC)是一种严重的血液病,常表现为出血和血栓形成,可以危及生命。女职工因病理原因流产，在生育保险定点医疗机构发生的费用，由社保经办机构按计划生育手术费标准与定点医疗机构定额结付。 （2）生育津贴：女职工生育按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按《江苏省工资支付条例》规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。 补偿标准为：①女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的，增加0.5个月的生育津贴;多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加0.5个月的生育津贴。②妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的，享受1.5个月的生育津贴。③妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。生育津贴的计发基数，按本人产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费基数确定。 （3）生育营养补贴和围产保健补贴：凡符合3个月及以上生育津贴补偿条件的，生育女职工可享受生育营养补贴300元和围产保健补贴700元。 二、报销的流程 （1）开具联系单。女职工持本人居民身份证、《结婚证》及用人单位开具的《职工婚育证明》(流动人口须同时提供户籍所在地计生部门出具的《流动人口婚育证明》、配偶居民身份证)，到所在街道或社区计生部门办理生育登记手续。计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具《生育保险联系单》，并录入计生信息系统。 “所在街道或社区”是指：户籍在沧浪区、平江区、金阊区、高新区、常熟市、常熟市的参保职工，为户籍所在街道或社区;户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内的参保职工，为居住地所在街道或社区;户籍地和居住地均不在上述范围以内的参保职工，为单位所在街道或社区。其中，沧浪区、平江区、金阊区的办理地点为所在社区，高新区、常熟市、常熟市的办理地点为所在街道(镇)。 （2）围产保健检查。女职工持本人《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》、《社会保险卡》(以下统称就医证卡)，在生育保险定点医疗机构进行围产保健检查，并在首诊医院建立《围产保健卡》。围产保健检查费按医疗保险有关规定直接划卡结付。 （3）生育或因病理原因流产。 在生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。女职工持本人就医证卡和《生育保险联系单》到生育保险定点医疗机构就诊。经医院审核，并通过医保系统与参保缴费数据、计生部门登记备案数据核对，确认符合享受生育保险待遇资格的女职工，其各项生育保险待遇按以下办法结付： 生育医疗待遇：经治医生填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》，并经女职工本人签字确认。女职工生育或因病理原因流产后结账时，由定点医疗机构打印其生育费用明细结算单。女职工只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的生育医疗费用和生育并发症医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后按规定结付。参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的住院医疗费用，在定点医疗机构按医疗保险规定划卡结付。 生育营养补贴与围产保健补贴：符合享受生育营养补贴与围产保健补贴条件的女职工，应在产后费用结付6个月内，持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、新生儿《出生医学证明》，到单位社保关系所在的市、区社保经办机构生育保险部门(以下简称市、区社保经办机构)办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续。社保经办机构审核后，打印《生育营养补贴与围产保健补贴结付表》，女职工签字确认后领取补贴金额。 结语 常熟市生育保险报销标准及流程包括生育医疗费用、特定疾病的定义、生育津贴、生育营养补贴和围产保健补贴以及报销流程。女职工在生育或因病理原因流产时，可享受生育医疗费用、生育津贴、生育营养补贴和围产保健补贴。报销流程包括开具联系单、围产保健检查、生育或因病理原因流产以及生育医疗费用、生育津贴、生育营养补贴和围产保健补贴的结算。 法律依据 中华人民共和国保险法（2015修正）：第四章 保险经营规则 第九十九条 保险公司应当依法提取公积金。 中华人民共和国保险法（2015修正）：第一章 总则 第一条 为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，加强对保险业的监督管理，维护社会经济秩序和社会公共利益，促进保险事业的健康发展，制定本法。 中华人民共和国保险法（2015修正）：第六章 保险业监督管理 第一百三十五条 关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。 保险条款和保险费率审批、备案的具体办法，由国务院保险监督管理机构依照前款规定制定。 |
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