| 释义 |
法律分析：按照一般的协议书格式来写即可，以下面的文书为例。
人民调解协议书(样本)
编号：(2003)×调001号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。
职业：拉丝厂操作工。被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。
纠纷简要情况：2002年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名)
年 月 日
(人民调解委员会印)
法律依据：《民法典》第四百七十条 合同的内容由当事人约定，一般包括下列条款：
（一）当事人的姓名或者名称和住所；
（二）标的；
（三）数量；
（四）质量；
（五）价款或者报酬；
（六）履行期限、地点和方式；
（七）违约责任；
（八）解决争议的方法。
当事人可以参照各类合同的示范文本订立合同。
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