| 问题 | 基本医疗保险参保人员 |
| 释义 | 按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。 但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。如果硬性纳入基本医疗保险，而管理能力又跟不上，则有可能导致医疗费用支出控制不住，增加基金超支的风险。 一、基本医疗保险如何结算 （一）门诊大病（第一类）综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算； （二）住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干； （三）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算； （四）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算； （五）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算； （六）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算； （七）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算； （八）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算； （九）参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90％按服务项目结算，10％按服务单元结算；医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算； （十）其他费用结算按协议约定的方式结算。 二、基本医疗保险费用报销 根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发［1999］14号）规定，参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。因此，职工如患急病确实来不及到选定的医院医治，自己到附近的医院诊治，持有医院急诊证明，其医药费用，可由基本医疗保险基金按规定支付。 |
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