| 问题 | 国家基本医疗保险的标准含义影响保险理赔 |
| 释义 | 保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。对该条款保险公司和被保险人有不同的理解。保险公司认为，该条款的含义是医保外用药不予理赔;被保险人为，该条款中的国家基本医疗保险的标准并无明确具体的含义，保险公司将其定为医疗保险的范围无法律依据。 因此，根据《保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 一、保险法司法解释三如何保护被保险人的合法利益 被保险人不是保险合同的当事人，但却是保险合同不可缺少的主体。作为保险事故的承载对象，被保险人以自己的寿命和身体作为保险合同的标的，当然应该给予保护。《解释三》从以下几个方面强化被保险人的保护： 一是被保险人可以撤销其同意他人为其订立死亡险的意思表示。投保人为被保险人订立死亡险，必须经过被保险人的同意并认可保险金额。实践中，被保险人虽在订立保险合同时同意投保人为其订立死亡险，但合同存续期间，其与投保人的关系可能发生变化，甚至恶化，被保险人不愿意投保人继续为其投保死亡险的，应该允许被保险人撤销同意的意思表示，故《解释三》第二条借鉴域外相关规定，明确被保险人可以撤销之前作出的同意的意思表示，尊重被保险人的自主决定权。 二是被保险人可以代投保人支付保险费。人身保险合同的交费义务主体是投保人。实践中，投保人可能因交费能力不足或者与被保险人、受益人关系恶化而没有继续交纳保险费，此时的被保险人可基于自身的利益代为交付保险费，以维持保险合同的效力。 三是投保人指定或者变更受益人必须经过被保险人同意。根据保险法第三十九条和第四十一条的规定，投保人可以指定或者变更受益人，但须经被保险人的同意。《解释三》第九条、第十条明确，投保人指定或者变更受益人未经被保险人同意的，指定或者变更行为不发生效力。 四是被保险人在投保人解除合同时有介入权。投保人与被保险人不一致时，投保人解除保险合同无需经过被保险人同意，但被保险人可以向投保人支付相当于保险单现金价值的款项来维持合同效力。 二、交通事故保险赔偿期限是怎么规定的。 （一）交通事故保险赔偿期限法律规定 机动车交通事故责任强制保险条例规定 1、第二十八条；被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内，书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。 2、第二十九条；保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。 3、国内航空货物运输保险条款第十七条规定：在承运人会同收货人作出货物运输事故签证时起，被保险人如果经过180天不向保险人申请赔偿，不提供必要的单据、证件，即作为自愿放弃权益。 4、一些人寿和健康保险条款对保险事故通知都作了类似的规定：投保人、被保险人或受益人自其知道保险事故发生之日起7日内（或5日或10日内）通知保险人，否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、调查等项费用。 索赔时效是指法律规定的被保险人和受益人享有的向保险公司提出赔偿或给付保险金权利的期间。 5、《保险法》第二十六条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。也就是说，发生交通事故，车险理赔时效为2年。 （二）交通事故保险赔偿 1、向保险公司报案。通常一起交通事故发生后，车辆方不仅要向当地的交通管理部门报案，同时要在事故发生后的48小时内向保险公司报案。 2、事故现场勘查、检验。保险公司接到出险报案后，应当立即安排公司理赔人员或委托的公估机构、技术鉴定机构、海外代理人到事故现场勘查事故经过，了解涉及的损失情况，查阅和初步收集与事故性质、原因和损失情况等有关的证据和资料，确认事故是否属于保险责任，必要时委托专门的技术鉴定部门或科研机构提供专业技术支持。 3、定损估价。保险公司相关人员对交通事故现场进行勘查、检验后，就应该对此次事故造成的损失估价。如果被保险人认为保险公司的定损估价有问题时，被保险人也可以向保险公司提出异议，同时自己委托相关机构对损失作出估价。保险公司与被保险人对损失估计达成一致，就进行下一步流程。 4、提交索赔材料。权利虽然被赋予了，但是如果自己不懂得主张的话，那权利很可能就是白费的。所以，当确定了损失以后，被保险人就可以向保险公司索赔了。通常，被保险人向保险公司索赔的时候，要提交如保险单、索赔申请等与该起事故有关的单证材料，方便保险公司核实。 5、赔款的计算和审核。保险公司审核了被保险人所提交的索赔材料以后，如果真实可靠，保险公司就应该按照保险合同的约定承担保险责任，确定具体的赔偿款数额。 6、领取保险金。保险公司作出了赔偿决定后，就可以通知被保险人在规定的期限内到保险公司领取保险金。 7、协助追偿。在很多情况下，保险公司在赔付了被保险人的损失后，法律还赋予了保险公司向真正的肇事方索赔。此时，被保险人不能认为反正自己已经获得了赔偿，就拒绝帮助甚至阻碍保险公司向真正的肇事方索赔。 |
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