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问题 医保局调查情况不属实怎么办?
释义
    律师分析:
    医保调查与事实不符属于违法行为。
    医疗调查:
    1、病历资料的真实性。调查人员一般会到医院的医务科和病案室去打印原始病历。然后和被保人提交的病历对照,以防止伪造病历;
    2、治疗的合理性。看申请理赔的事项与医生的治疗,用药是否相符合,是否符合病情的常规治疗。
    事故调查:
    1、是否被保险人本人出险;
    2、对事故生的时间,地点,环镜调查取证,最终还原事件真相。以判定是否符合理赔标准;
    3、事故发生是否符合常理;
    4、相关部门是否有记录,比如:交警部门的交通责任认定书,公安部门的刑事认定;
    5、投保的动机,原因,是否多家投保。
    经核实医保调查与事实不符属于违法行为,属于保险诈骗行为,会负法律责任。
    【法律依据】:《中华人民共和国刑法》
    第一百九十八条 有下列情形之一,进行保险诈骗活动,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产:
    (一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;
    (二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;
    (三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;
    (四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;
    (五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。
    有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。
    单位犯第一款罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑。
    保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。
    
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更新时间:2025/1/24 8:25:40