| 问题 | 选择在定点医疗机构实时结算的参保人员享受哪些待遇 |
| 释义 | 一、选择在定点医疗机构实时结算的参保人员享受如下待遇 (1)将33种慢性病种分为三类： 一类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压Ⅲ期或高血压Ⅱ期出现合并症、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、帕金森氏病和帕金森氏综合症。 二类慢性病：慢性病毒性肝炎/自身免疫性肝炎、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、硬皮病/系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、骨髓纤维化、白塞氏病、银屑病。 三类慢性病：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、恶性肿瘤晚期非住院服药。 (2)结算年度内因慢性病门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，在职人员慢性病门诊补助起付标准为800元，退休人员起付标准为500元;超过起付标准后，由统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中，一类慢性病门诊补助封顶线为2000元，二类为4000元，三类为8000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶线标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种，封顶线标准提高500元，最多提高不超过1000元。 对于长期驻外及异地安置人员，必须在选定的异地定点医院就诊，发生的慢性病门诊医疗费用,先由个人用现金垫付,每年8、9月到市人社局医保窗口申报，结算待遇按以上新规定执行。 (3)选择定点医疗机构结算的参保人员，凭《职工医保慢性病种门诊专用病历》和社会保障卡直接到各定点医疗机构慢性病门诊就诊，无需挂号。 (4)选择定点医疗机构进行慢性病实时结算的参保人员，在零售药店发生的医疗费用，医保统筹基金不予结报。 二、选择在慢性病定点零售药店实时结算的参保人员享受如下待遇 选择慢性病定点零售药店实时结算的参保患者，也可在定点医疗机构实时结算，但补助标准仍按原办法执行，即：结算年度内符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人员自付累计超过500元以上的费用统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中患一种慢性病的，在职人员门诊补助封顶线为1000元，退休(职)人员门诊补助封顶线为1200元;同时患两种慢性病的，在职人员为2000元，退休(职)人员为2400元;同时患三种或三种以上的门诊慢性病的，在职人员为2500元，退休(职)人员为3000元; 参保患者在药店未进行慢性病实时刷卡结算发生的医疗费用，不得纳入慢性病门诊补助范围，医保不予结算。 三、慢性病门诊补助实时结算管理 (1)各定点医疗机构医保医师应根据患者病情，严格执行卫生部门处方限量的管理规定(一般慢性疾病7日量，最长不超过30日量，中药煎剂不超过7日量)，合理检查、合理用药、合理治疗;禁止用非医保药品串换医保药品，禁止冒用他人社保卡享受慢性病种报销待遇。凡存在违规问题一经查实的，一律按医疗保险定点服务协议要求严肃进行处理，并追究当事人责任。 (2)各慢性病参保患者应配合定点医疗机构认真执行上述规定，不得提出“超量配药、用非慢性病药品串换慢性病药品”等不合理要求。凡存在违规问题一经查实的，将暂停慢性病实时结算待遇，并追究当事人责任。 四、慢性病门诊补助实时结算单位的选择 医保慢性病患者5-6月份可到各社会保障所(站)、参保人员所属单位、社保处医保窗口填写《职工医保慢性病定点服务单位选择表》，一经选择，当年医保年度内不可变更。如需更改，则需在次年5-6月份重新填写《职工医保慢性病定点服务单位选择表》。 |
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