| 问题 | 天津医保二次报销政策解析 |
| 释义 | 法律分析：一、天津医保二次报销政策解析 在天津市基本医疗保险定点医疗机构发生的，符合天津市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，城镇居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度天津市城镇居民年人均可支配收入的费用，农村居民在基本医疗保险政策范围内个人自付超过上一年度天津市农村居民年人均纯收入的费用（简称“起付金额”），纳入天津市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。 二、天津医保门诊特殊病种报销标准及比例 天津医保门诊特殊病种报销标准 门诊特殊病起付标准是多少报销比例是多少 门特病起付标为1300元，如果同时发生住院或两种及以上门特病，按就高原则合并起付线。具体见下表： 本市现行的门诊特殊病待遇支付表 类别 起付标准 报销比例 起付标准至5．5万元 5．5万元至15万元 门诊特殊病 1300元 在职85％ 退休90％ 什么是按就高原则合并起付线 合并起付线就是，在一个自然年度内，门诊特殊病患者发生门特病和住院治疗的医疗费，起付标准按照就高的原则，合并执行一个起付标准。起付标准合并的方法是：门特病起付标准只与一个年度内第一次住院的起付标准合并。住院分为一级、二级、三级医院和家庭病床住院。一级医院起付线是800元，二级医院1100元，三级医院1700元，家床660元。 举例说明，一般情况下，如果参保患者先看门特病已经发生了1300元医疗费后又住院治疗，要是选择三级医院住院治疗，还需要交400元起付标准；要是选择二级、一级医院或家床住院的就不再收取起付标准了。 如果先住院治疗后发生门特病费用的患者，一般情况下，要是先在三级医院住院治疗的，再治疗门特病时不再收取1300门特病起付标准；要是先在二级医院住院治疗，已经交了1100元起付标准的，再治疗门特病时需要交200元起付标准；要是先在一级医院住院治疗，已经交了800元起付标准的，再治疗门特病时需要交起500元付标准；要是先进行家庭病床治疗，已经交了660元起付标准的，再治疗门特病时需要交640元起付标准。 门诊特殊病的门槛费、报销比例和最高支付限额是多少 城乡居民医疗保险门特病的门槛费也是500元，一个年度内分别发生住院和门特病治疗，或者发生两种以上门特病，合并成一个门槛费，最高支付限额也是18万元。报销比例学生和成年居民不同，学生儿童按照一级医院65％、二级医院60％、三级医院55％比例报销；成年居民也是按照缴费不同档次和医院级别分别是一级医院高档65％、中档60％、低档55％，二级医院高档60％、中档55％、低档50％，三级医院高档55％、中档50％、低档45％。 天津门诊特殊病种的支付标准： 类：肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；癌症的放疗、化疗、镇痛治疗。 统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的10％；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85％，退休人员为90％，建国前参加革命工作老工人为95％。 类：糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。 统筹基金起付标准为本市上年度职工年平均工资的20％；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准职工为85％，退休人员为90％，建国前参加革命工作老工人为95％。 类门诊特殊病种按月结算，类门诊特殊病种按季度结算。 下列项目由统筹基金支付： （一）肾透析治疗 因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗；电解质、乙肝病毒标志物、肝（肾）功能、血（尿）常规检查；降血压药、促红细胞生成类药物。 （二）肾移植术后的抗排异治疗 免疫抑制剂、降血压药、胃粘膜保护剂以及因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物；肾穿刺、环孢素浓度测定、B超、彩色多谱勒、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。 （三）癌症病人的门诊放疗 癌症放射治疗、放疗期间必须的支持疗法及全身或局部反应的对症处理；X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。 放疗的放射源包括：放射性同位素；X线治疗机、后装治疗、各类加速器。 放疗的照射包括：外照射、近距离照射、内用同位素。 （四）癌症的门诊化疗。 癌症化疗（全身、局部）、化疗期间必须的支持疗法、化疗后局部或全身反应的对症处理；X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。 癌症的门诊化疗必须在二级以上医院进行。 （五）癌症病人的镇痛治疗 镇痛药物（口服、注射）、止痛泵（PCA）、各类神经阻滞除痛法（如：椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术）、中药、针灸。 （六）肺心病 抗生素、支气管扩张剂、祛痰剂、呼吸兴奋剂、利尿剂、强心剂、血管扩张剂、减轻右室前后负荷及改善左室功能的药物、肾上腺皮质激素、降低血粘度及防治并发症药物、镇咳剂、平喘剂、中药；血气分析、电解质、心电图、胸部X线检查；持续低浓度给氧、气管插管、机械呼吸器。 （七）糖尿病 胰岛素、口服降糖药、中药；血糖、尿糖、血（尿）常规检查。 （八）红斑狼疮（盘状红斑狼疮、系统红斑狼疮） 皮质类固醇激素（内用、外用）、免疫抑制剂、免疫增强剂、中药、血浆交换疗法、透析治疗。 （九）偏瘫 降低颅内压、控制高血压的治疗；脑代谢活化剂、溶栓、抗凝、血管扩张剂、钙拮抗剂、镇静剂、止痛剂、退热剂、针灸、中药。 （十）精神病 抗精神病类药、抗躁狂类药、抗抑郁类药、抗焦虑类药、中药、针灸。 法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 |
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