问题 | 医疗纠纷调解申请书怎么写 |
释义 | 医疗纠纷调解申请书:医疗纠纷调解申请书(患方)(一)医方当事人基本情况医方当事人单位名称:XX 地址:XXX法定代表人姓名 :XX 职务:XX 电话 :XXX委托代理人姓名:XX 职务:XX 电话 :XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人: 申请日期: 年 月 日医疗纠纷调解申请书(患方)(一) 患方当事人基本情况患者姓名 : XX 性别: X 年龄:XX身份证号 :XXX 电话 : XXX 家庭住址:XXX委托代理人姓名:XX 电话:XXX 与患者关系 :XX(二)申请调解的纠纷事实:(三)申请调解的争议要点及理由:(四)申请调解的赔偿金额:特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。申请人: 申请日期: 年 月 日 法律依据 《医疗纠纷预防和处理条例》第三十一条规定 |
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