| 问题 | 医保不报销的意外伤害有哪些类型？ |
| 释义 | 《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》规定了7种意外伤害医疗费不予报销，包括机动车道路交通事故等，但少年儿童和大学生的门诊意外伤害医疗费最高可报销2000元，其他4种意外伤害可报销，需回所属地社保经办机构办理报销手续，未提出待遇支付申请的将不再受理，除非能提供有关部门证明。 法律分析 7种意外伤害医保不报销 机动车道路交通事故等7种意外伤害医疗费不能报销。人社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形，以及申报流程、报销标准等，其中少年儿童和大学生的门诊意外伤害医疗费，每个年度最高可报销2000元。 4种意外伤害可报销 根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。 交通事故伤害不能报销 如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的;二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;四是机动车道路交通事故;五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;六是应当由公共卫生负担的;七是在境外发生的医疗费用。 6种医疗费回所属地报销 新政还规定了需要到参保所属地社保经办机构办理意外伤害报销手续的情形：少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用;在异地发生的;经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的;因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的;欠费补报的。 此外，参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。 结语 意外伤害医保报销存在一定的限制条件。根据《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，机动车道路交通事故等7种意外伤害医疗费用无法报销。然而，有4种情形下的意外伤害医疗费用可以纳入保险范围，包括无责任人情况下的伤害、部分责任承担的伤害、他人违法行为导致的伤害以及未能全部赔偿的伤害。需要注意的是，交通事故伤害、欺诈行为、违法行为等情形下的医疗费用是不能报销的。此外，少年儿童、大学生的门急诊医疗费用以及其他特定情形下的费用可以在参保所属地办理报销手续。请注意，在意外伤害发生后的一年内未提出待遇支付申请的情况下，社会保险经办机构将不再受理，除非可以提供相关部门的证明。 法律依据 中华人民共和国保险法（2015修正）：第二章 保险合同 第二节 人身保险合同 第三十四条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。 按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。 父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。 中华人民共和国保险法（2015修正）：第二章 保险合同 第二节 人身保险合同 第四十四条 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。 保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。 中华人民共和国保险法（2015修正）：第六章 保险业监督管理 第一百四十一条 整顿组有权监督被整顿保险公司的日常业务。被整顿公司的负责人及有关管理人员应当在整顿组的监督下行使职权。 |
| 随便看 |
|
法律咨询免费平台收录17839362条法律咨询问答词条，基本涵盖了全部常用法律问题的释义及解答，是法律学习及实务的有利工具。