| 问题 | 医保统筹支付与个人支付的关系 |
| 释义 | 医保统筹支付属于全体参保人员的钱，由社保经办机构管理和调剂使用。医保个人账户用于支付普通门诊费用，医保统筹账户用于报销住院医疗费用。统筹支付只适用于住院和部分慢性病门诊治疗费用，个人账户用于支付一般门诊费用。医保统筹冻结是指参保人员未缴费、中断缴费等情况下无法享受住院和特殊门诊待遇，但可享受普通门诊和购药。单位申报参保后，冻结会解除；未及时缴纳社保费或连续2个月未缴费也会导致统筹冻结。 法律分析 医保统筹支付不是只用自己的钱，而是属于全体参保人员，不过会由社保经办机构集中进行管理，并统一调剂使用，因此，严格意义上来说，医保统筹支付用的是全体参保人员的钱，而不是只用参保人个人自己的钱。医保统筹支付属于医保基金的一部分，而除了医保统筹基金之外，医保基金还包括了个人账户。其中，医保个人账户主要用于支付普通门诊、药品等费用，医保统筹账户则主要用于报销住院医疗费用、特殊门诊等医疗费。 什么情况下医保统筹才支付 医疗保险中的统筹支付是只能用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用。统筹基金设有起付标准、最高支付限额，个人账户主要用于支付一般门诊费用。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。 医保统筹冻结是什么意思 医保统筹是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人账户后的其余部分，其中还有财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金等额外收入。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。“统筹冻结”，说明参保人员属未缴费、中断缴费、在医保等待期内、已被列入医保黑名单等情况之一，不能享受住院、特殊病门诊，但可享受普通门诊和购药。如果单位应自录用员工之日起30日内为员工申报社会保险，地税部门在申报的次月扣费自申报月起的保险费，缴费成功的次月10日左右社保系统方可查询到单位的缴费数据。该种情形下，因社保系统尚未收到缴费信息,社会保障卡会显示“统筹冻结”。单位申报参保，在扣费成功的次月15日系统会自动解除“统筹冻结”。还有一种，用人单位未及时缴纳社会保险费，社保系统连续2个月未收到缴费信息的也会出现统筹冻结。统筹冻结状态下是不可享受医疗保险统筹待遇的。 结语 医保统筹支付并不只是使用个人的资金，而是属于全体参保人员共同所有。它由社保经办机构进行管理和调剂使用。因此，严格来说，医保统筹支付使用的是全体参保人员的资金，而不仅仅是个人的资金。医保统筹支付是医保基金的一部分，包括个人账户和统筹账户。其中，个人账户主要用于支付普通门诊和药品等费用，而统筹账户主要用于报销住院医疗费用和特殊门诊等医疗费用。医保统筹支付主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用。个人账户主要用于支付一般门诊费用。医保统筹冻结是指参保人员由于未缴费、中断缴费、在医保等待期内或被列入医保黑名单等情况，而无法享受住院和特殊病门诊待遇，但仍可享受普通门诊和购药待遇。 法律依据 《中华人民共和国社会保险法全文》第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 |
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