| 问题 | 门诊重症(慢性)疾病的报销比例 |
| 释义 | 慢性病诊疗费用在一个年度内一个病种超过500元，二个病种超过700元在医保范围内，医保基金按60%报销，大病医疗保险报销范围：在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%。 大病医疗保险报销范围：在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0-4万元以下报销85%，4万元-8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。 根据相关规定，凡适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业(以下简称企业)及其职工和退休人员都可享受大病医疗保险。而不缴纳基本医疗保险费且继续享受基本医疗保险待遇的退休人员不在“大病医疗保险范围内”。 大病医疗从保险形式来说，可分为两种。一种是社保的大病医疗，是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。另一种是商业险大病医疗，是保险公司按照保险条款的约定为特定保险人承保约定的重大疾病保障。 需要注意的是这两种大病医疗保险范围内的重大疾病的解释并不完全相同，因此消费者在投保和使用时要加以选择。 目前人们患高血压、高血脂、高血糖、脂肪肝的人比比皆是，而且患病年龄越来越趋于低龄化。据报道，最年轻的高血压患者仅有6岁!而且，原本属于重大疾病的一些病症开始常见化。多家保险机构的大病医疗保险范围也随之进行了调整。 社保大病医疗保险范围内的费用报销实际发生的医疗费用，需要实际发生的医疗费用的发票，分为普通门急诊费用报销和住院费用报销，还有大额医疗统筹，有一定的限额;而商业保险的大病医疗保险范围内的费用是提前给付，即只要医院确诊患有保单中的大病，立即按合同约定全额赔付。 社保保障能力是有限的，只能给予较低的保障;而商业保险能够根据保险人自己设定的保额进行赔付。 大病医疗保险不包括的范围如下： 1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外); 2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的; 3.因交通事故造成伤害的; 4.因本人违法造成伤害的; 5.因责任事故造成食物中毒的; 6.因自杀导致治疗的; 7.因医疗事故造成伤害的; 8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。 法律依据 《省医疗保障局 省人力资源和社会保障厅关于做好〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉实施工作的通知（武医保[2019]75号）》 一、乙类药品个人先支付10%，余额再按普通门诊、门诊治疗重症（慢性）疾病和住院的规定比例报销。 二、按照省文件要求，国家谈判药品先行自付比例确定为20%。原有省级先行自付比例超过20%的，按20%执行；原有省级先行自付比例低于20%的，仍按原先行自付比例执行。参保人员使用谈判药品，按确定的先行自付比例自付后，再按乙类药品支付。原未设置先行自付比例的，按乙类药品支付。 三、对2019年12月31日前已经开始使用未能成功续约药品的参保患者，实行不超过6个月的过渡期，过渡期内医保基金继续按原有政策规定支付，定点医疗机构需做好临床用药的替代衔接，保障参保患者用药连续性。 四、对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可按门诊治疗重症（慢性）疾病的现有政策执行。 五、谈判药品中的抗癌药和罕见病用药继续实行定点医疗机构、责任医师、定点零售药店管理机制。 六、谈判药品中属于专科用药的，各定点医疗机构可按照专科用药原则纳入相应专科管理，规范用药，合理施治。 七、对定点医疗机构合理使用谈判药中的抗癌药费用实行单独核算，合理使用其他谈判药品发生的合规费用将在年终清算时给予合理补偿。各定点医疗机构应保障谈判药品的配备和使用。 |
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