| 问题 | 简析保险理赔存在的问题和策略探讨 |
| 释义 | 近年来，国内的保险公司为了谋求自身的生存和发展，普遍存在重业务，轻管理的倾向。目前在保险理赔方面，保险公司并没有达到让人满意的理想状态，一方面，很多客户出险后得不到赔偿，纷纷抱怨“理赔越来越难”，导致理赔风险逐年加大;另一方面，理赔工作还不够完善，存在不少漏洞，导致保险资金大量流失，严重影响了保险业的健康发展。因此，尽快提高理赔服务水平、提高信誉、打造核心竞争力是当前各公司理性发展急需解决的问题之一。保险理赔，是指当保险标的在保险期间出现合同规定的损失后，理赔人员把各种单证和责任审核后，把保险金赔付给客户的一个过程，保险的基本职能是经济补偿，补偿的表现形式就是理赔。 一、我国保险理赔存在的问题(一)理赔准备难 理赔准备，就是客户在出险后通知保险公司赔偿，保险公司在理赔前的各项准备工作。主要包括：单证准备、理赔资料准备、理赔证据准备、损失核算准备等。我国的保险理赔在理赔准备阶段就充满了各种困难因素。首先，由于保险公司以盈利为目的，比较关心客户是否缴清了该交的费用，而且保险公司是以大数法则为营业规则的，所以保险公司不一定会对每个保险客户的单证、资料准备齐全，一旦出险后，很难准备好所要的单证和资料。其次，为了准确核算损失，公司还要派出人员到出险现场进行查勘，审核责任，然后取证，为下一步的损失核算工作做好准备。第三，虽然保险合同上明确要求，如果发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间内通知保险公司。可实际上，有些被保险人根本没有在出险后第一时间通知保险人的意识。加之有的执法人员的职业素质不高和事故当事人的不良动机，使得保险责任很难认定，损失不好核算。第四，为了精确的认定保险责任，核定损失，防止骗保骗赔现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据交通、气象、公检法等国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要证据。由于我国法律没有明确要求各种部门有为保险公司出示证明的义务，加上证明人员的办事效率不高，使得取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。 (二)理赔速度慢 评价理赔效率的高低，速度是一个很重要的概念。因为客户出险后，最关心的就是能不能及时赔付以降低损失。通过分析得出，对理赔的各个环节，用“理赔速度”这个概念可以比较全面的反应出一个公司的理赔服务水平。一个案件从保险事故发生到被保险人领取赔款，包含出险、报案、查勘、立案、核赔、结案、赔款支付等多个环节和时间点，而且保险法规定：各出险案件从出险到报案不能超过24小时。所以“理赔速度”是指从出险到赔款支付这个完整的时间段。而我国的“理赔速度”不是很理想，很多保险客户的案件从出险到得到赔款超过了规定的时间，这严重的违反了保险法的结案后10天赔付的规定，理赔速度不尽如人意。 (三)准确赔付难 现行保险公司的理赔实际运行效果并不理想，这是保险人和被保险人双方面的结果。有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行少赔、限赔、或拖赔;而一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔;投保人方面，道德风险泛滥。有时为了自己的切身利益，投保人或被保险人会自己制造出险情况，骗取保险金;或者自己制造条件，把不属于保险责任的事故谎称是保险责任，以此欺骗保险公司。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，他们都无能为力，导 致骗赔泛滥，无法准确赔付。 二、保险理赔难的原因分析 (一)保险法律制度建设不够完善 每个行业的健康发展都必须要有健全的法律制度去规范和保护。由于现阶段我国并没有制定新的约束保险理赔的法律法规，保险公司的理赔基本上还是沿用以前的规定，使得在理赔方面的漏洞越来越多，出现了许多逆选择和道德风险，导致赔付率急速上升。另外，保险公司法制观念比较薄弱，担心会影响自身的形象，很多情况下不敢采取法律途径解决理赔的矛盾问题，往往采取多一事不如少一事的态度，出问题时都私了，从而埋下了道德风险和逆选择的祸根，大大的增加了理赔风险。 (二)我国的社会诚信体系不健全 最大诚信原则是保险的第一原则，只有诚信，才能让社会和人民群众接受，人民群众才能最大程度的支持保险业的发展。然而，我国保险业诚信环境不是十分理想。首先，保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，投保非常容易，有些素质较低的业务员为了业绩，不惜欺骗隐瞒客户，损害保险业的形象;第二，理赔程序烦琐。保险公司理赔程序繁琐，环节众多，而且存在惜赔、拒赔现象;第三，我国保险法规定：保险公司在已经确定赔款责任之后10天之内必须把赔款金额付给客户。而大多保险公司都没有严格履行赔款时限的义务，许多赔款的时限都超出了保险法的规定。其次，投保人也存在诚信问题，其中犹为严重的就是欺诈。投保人为了自身的利益，不惜一切条件，制造出险来欺骗保险公司。保险欺诈行为不仅是保险业健康发展的主要障碍，而且已经成为保险人最重要的经营风险之一。 (三)缺乏高素质的保险人才 保险理赔是一项专业性很强的工作，保险标的涉及面广，而且标的风险的组成因素也十分复杂，所以调查难度很大，这就要求保险理赔人员，应具有较强的专业知识和辨别真伪能力。而现有部分理赔人员不具备这种知识和能力，使得在理赔过程中无能为力，办事效率很低。每当出现复杂赔案时，往往很难做出正确的判断。另外，保险法规定：保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容和责任免除的情况。但是，部分业务员在展业时，没有履行详细的解释说明义务，有的更误导投保人投保，只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生保险事故，实际赔付往往达不到投保人的预期，产生矛盾，导致理赔难。 四)投保人的保险欺诈导致保险公司理赔风险增大 有些被保险人和投保人为了通过购买保险赚取更多的利益，往往会对保险公司采取一些欺诈行为，例如：出事后投保，制造虚假凭证或证明材料，并修改事故发生的时间、地点以及被保险标的的名称等，以此骗取保险赔款;有些投保人隐瞒了已经在多家保险公司投保的事实，然后持保单向保险人索赔，索赔的总额超过了保险标的的实际损失，从而在同一起保险事故中取得了额外的利益;有的被保险人在出险后夸大或扩大事故的损失范围，骗取保险金;还有的被保险人对未发生的损失提出索赔，通过伪造保险事故、甚至故意制造保险事故，以骗取保险金。 三、解决保险理赔难的策略探讨 (一)建立健全保险法律制度 我国保险法律法规方面存在很多不足，因此首先必须要完善法律制度，加强法制建设，加大执法检查和司法监督力度。当前，保险监管部门及国家有关职能部门，应该对包括《保险法》在内的保险法律法规进行重新修订，加快相关法规的完善，并对现有法律法 规的相关条款进行整理，以保障各项法律法规之间的相互衔接，协调一致，消除法律“真空地带”，使保险理赔有法可依。对于相互冲突的条款，要进行规范和明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调查研究并制定相关的法律法规，这样才能更全面的完善理赔服务。同时，保险监管机构应指导保险行业协会对保险行业市场进行优化。例如：从反映最为强烈的机动车辆险、健康险和意外险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开，增加透明度，并通过行业协会在全行业普遍推行。 (二)进一步完善社会信用体系 诚信是市场秩序的支柱，是市场繁荣的基石。保险产品是一种以信用为基础、以法律为保障的承诺，保险经营具有长期性的特点，这些因素决定了保险业比其他行业对诚信的要求更高，可以说诚信是保险业的生命线。因此，政府、监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任。一是制定切实可行的市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，监督和促进各保险公司的合作，共同抵制不诚信的行为;二是实施社会教育，构建企业诚信文化，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象;三是建立奖惩机制，建立保险行业荣誉体系，定期进行考核评比，隆重表彰全国范围内的诚信建设的先进单位和个人，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样可对那些诚信缺失的业务员起到警示教育的作用，还可以从最大限度的消除保险诈骗，使那些恶意骗保的投保人难以得逞。 (三)加强与保险公估机构的合作 保险公估机构是保险市场的重要中介，它负责对出险的财产进行损失的评估和计算。保险公司与保险公估的合作，不仅能有效地降低保险公司的交易成本，而且能够更准确的核算损失，有利于维护保险双方当事人的合法权益。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生从赔付中谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，保险公司委托公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉;对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。 (四)提高保险从业人员素质，增强应变能力 保险业要发展，保险从业人员的素质是很关键的因素。保险监管机构要在业内深入有效的开展职业道德教育，树立为人民服务的战略经营理念。要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。还要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价，提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险赔案件中辨别真伪的能力，由表及里的分析问题能力;具有明察秋毫的洞察能力;具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的能力;具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。另外，目前，在许多保险公司中，尤其是基层公司，业务人员素质普遍不高，保险公司 也应该对其员工加强培训，增强其业务素质，培养其认真的工作态度，逐步提高保险从业人员的素质。 (五)营造良好的公司理赔文化，提高理赔效率 理赔文化是体现在理赔行为中的一系列制度、规范、理念、品质等的总称。由于我国缺乏关于保险理赔的业务规范和法律层面的规定，因而我国现阶段的保险理赔文化还是比较低层次的、局限于企业层面的。所以，构筑我国保险理赔文化，现阶段的重点应当是完善与落实并重，一方面要将为客户服务和反欺诈的理念引入到理赔制度中去;另一方面也要做好各项保险理赔规章制度的贯彻和执行工作。我国保险业理赔文化建设的另一个重要内容就是将理赔视为客户服务的一个重要的组成部分。保单在很大程度上其实就是保险公司对客户做出的一份承诺，理赔工作就是保险公司向客户履行承诺。理赔是保险公司与客户互动的最为重要的业务环节，保险公司能否成功地培养与维持客户对公司的信任程度，塑造良好的社会形象，在很大程度上取决于保险公司理赔工作质量的好坏。因此，保险公司必须要在弘扬为人民服务这一理念，做好客户服务这一环节，让客户消除保险公司“理赔难”的印象。 |
| 随便看 |
|
法律咨询免费平台收录17839362条法律咨询问答词条，基本涵盖了全部常用法律问题的释义及解答，是法律学习及实务的有利工具。