| 释义 |
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写。
5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写(附病历)。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、事故类别按事故分类填写。
8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。
法律依据：
《工伤保险条例》 第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
（一）、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
（二）、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
（三）、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
（四）、患职业病的；
（五）、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
（六）、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
（七）、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
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