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问题	医方怠于推进尸检，并对患方进行错误引导，二审改判承担同等责任
释义	【患方上诉请求】     1.在一审判决基础上判决人民医院再承担20%赔偿责任（即承担50%的赔偿责任），增加赔付183，520元；     2.判决人民医院支付相应医疗费；     3.本案上诉费用由被上诉人承担。     事实和理由：     一、人民医院明确告知患方在不做尸检的前提下仍可以进行鉴定，因人民医院错误引导，且拒不认可其之前在病案中明确的死亡原因，导致朱浩、徐呈呈申请鉴定无法得出有效结论，人民医院应当承担因错误告知导致鉴定不能的责任。     二、人民医院在病案中明确载明是采用《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》的诊疗规范。该诊疗规范是不是美国的诊疗规范标准及是否能够在中国采用均不明确，且该《声明》的确诊标准与我国人教版《儿科学》等现行采用的诊疗规范标准有多处不同之处。若采用我国的诊疗标准，患儿能够及时确诊，及时用药，也就不会导致悲剧发生。根据《民法典》第一千二百二十二条第一款规定，人民医院违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。因此，人民医院理应承担更重的责任。     三、病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，人民医院为逃避责任存在伪造病历的违法行为。人民医院在病历第52页长期医嘱单第二行下“阿司匹林肠溶片（自备）”，医生忽视对血小板（血凝）的相应治疗，直至患儿生命最后一天才下医嘱阿司匹林给予相应治疗。病历记载该药系患方自备药，但该药系处方药，患方不可能有该药（汶上县人民医院病历无记载该药，济宁第一人民医院病历患者主诉亦未服用该药）。川崎病的病理变化为全身性血管炎，好发于心脏冠状动脉，在病程发展到第二期是会发生弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤，从而会进一步导致心肌梗死和冠状动脉瘤破裂引起心源性休克甚至猝死（见《儿科学》第九章第八节“川崎病”）。阿司匹林是防止血栓形成的重要药物，在人民医院给予患儿糖皮质激素类药物（可促进血栓形成）下更应当配合使用该药，其在一开始治疗时就没有下阿司匹林医嘱系错误，为逃避责任在患儿病逝当天下“阿司匹林肠溶片（自备）”的医嘱更是违反客观真实原则，伪造病历。事发后，在医患双方共同见证下封存了相关医疗设备和药物，因此朱浩、徐呈呈要求开启封存药物查验是否有阿司匹林。若没有，就能够说明人民医院存在伪造病历的行为。     综上，请求二审法院支持朱浩、徐呈呈的上诉请求。     【医方答辩】     人民医院辩称，关于患儿家属所诉的尸检问题。     在患儿死亡后院方已反复强调尸检的重要性，作为患者的父母收到了《尸体解剖告知书》，未在《尸体解剖告知书》上签署同意解剖的意见，作为成年人应当知道不做尸检应承担对自己不利的后果。家属表示不愿尸检后，院方告知患儿家属为维护自身权益，可至医患维权协会进行医学鉴定，院方在过程中未误导家属；鉴定委员会也根据实际情况给出了鉴定结果。     其余略。     【一审鉴定】     本院先后委托山东银丰金正司法鉴定中心、山东东岳司法鉴定中心对上述申请事项进行鉴定，该两家鉴定机构均以不能进行尸体解剖与病理检查为由退回了鉴定申请。          【一审审理】     民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。患儿朱某某因病在被告济宁市第一人民医院住院治疗期间医治无效死亡事实清楚，其死亡原因以及被告济宁市第一人民医院诊疗行为是否存在过错如不能达成合意，依法应当通过司法鉴定程序予以确认，不能仅凭原、被告双方提交的患儿朱某某病案认定被告济宁市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错。     就被告济宁市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错二原告向本院提出司法鉴定申请，本院先后委托山东银丰金正司法鉴定中心、山东东岳司法鉴定中心对上述申请事项进行鉴定，该两家鉴定机构均以不能进行尸体解剖与病理检查为由退回了鉴定申请，因此，未进行尸体解剖与病理检查造成案涉医疗责任司法鉴定不能，对于认定被告济宁市第一人民医院是否存在医疗过错具有重大影响。     《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；不具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”；第三款规定：“医疗事故争议双方当事人可以请法院病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。     本案中，二原告作为朱某某的父母收到了《尸体解剖告知书》，未在《尸体解剖告知书》上签署同意解剖的意见，也未在《尸体解剖告知书》第二条规定的48小时期限内提出尸检申请，对于未进行尸体解剖与病理检查存在重大过错；被告济宁市第一人民医院主治医生在与原告朱浩的电话沟通中，告知原告朱浩医患调解中心委托的医学鉴定在不需要做尸检的情况下也可以进行，对原告未选择尸检造成了一定影响，对于未进行尸体解剖与病理检查亦存在一定过错。     根据原、被告均有过错的客观事实，结合各自作用力大小，本院推定被告济宁市第一人民医院对患儿朱某某未尸检进而导致无法进行司法鉴定存在过错，对因患儿朱某某死亡给二原告造成的损失应当承担30%的赔偿责任。     【二审审理】     朱浩、徐呈呈上诉主张因人民医院告知患者可在不进行尸检的情况下鉴定死因，在医患双方对患者死因有争议的情况下，因人民医院的错误引导致未进行尸检，且人民医院在诊疗过程中存在过错，应当对其损失承担50%的赔偿责任。     对于该主张，本院认为，由于医疗行为的专业性和特殊性，对于医疗机构在诊断过程中是否存在过错及其过错行为与损害后果之间的因果关系需委托鉴定机构进行鉴定，以鉴定机构的鉴定意见作为参考。     在本案中，患者朱某某因病抢救无效死亡，医患双方对患者死因存在争议，但未进行尸检造成无法进行死因推断，导致最终不能通过司法鉴定确认人民医院在诊断过程中是否存在过错及其过错行为与损害后果之间的因果关系并判断各方责任，故本案的关键在于医患双方未进行尸检的责任认定问题。     对于人民医院在尸检问题上的责任认定。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；不具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”；第三款规定：“医疗事故争议双方当事人可以请法院病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。     在本案中，人民医院于患者死亡当天向患者家属出具了《尸检解剖告知书》，告知书下方备注“家属商议中，暂不签字。”人民医院并未举证证明其向患者家属详细解释说明《尸检解剖告知书》所载明的事项，亦未将该告知书副本留存在患者家属处。     尸检的主体是医患双方，双方对患者死因有争议，进行尸检是医患双方的责任而并非仅是患者家属一方。人民医院作为专业机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，而患方系遭受不幸的家属，在患者家属未明确表示不进行尸检后，医方未积极、主动引导患者家属签署同意尸检书面材料，协助患者家属选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检的进行，抑或告知患者家属将患者身体冻存，延长尸检时间。     同时，在患者死亡第三日，朱浩在与人民医院刘青峰医师通话时，刘青峰告知其在不做尸检的前提下可以根据患儿的病情、查体的结果，或者出现的症状，综合评定，进行医学鉴定。人民医院怠于推进尸检事宜，并在其后在尸检问题上对患者家属进行错误引导，对于未能通过尸检明确死因，人民医院存在过错。     朱浩、徐呈呈作为患者家属，在对患者死因存疑的情况下，主观上虽同意进行尸检，但未签署同意尸检书面材料，其将患者遗体火化，致未进行尸检查明死亡原因，亦存在过错。     综上，在未进行尸检的问题上，双方均有过错，应负同等责任。原审法院对于双方责任认定欠妥，本院予以纠正。     本文案例：(2022)鲁08民终1754号
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