| 问题 | 梅州保尚保报销计算方法 |
| 释义 | 计算方法：年度累计超过1万元起付金以上的部分，由“梅州保尚保”采取“分段计算，累计支付”进行报销。1-2万元（含）定额补助500元、2-3万元（含）定额补助800元、3-8万元（含）部分费用报销50%、8万以上部分费用报销70%。 1、住院报销：最高报销限额为150万元 参保人在医保年度内住院，医疗保险基金（含大病保险、职工补充医保）和医疗救助（含二次医疗救助）报销后的医保政策范围内个人负担部分费用，年度累计超过1万元起付金以上的部分，由“保尚保”采取“分段计算，累计支付”进行报销。 （医保政策范围内个人负担：包括医保政策范围内个人自付部分、政策范围内个人先行自付部分的费用，不包括目录外自费费用。） 2、门诊特定病种报销：最高报销限额为80万元 参保人在医保年度内的门诊特定病种治疗费用，基本医疗保险、大病保险、医疗救助（含二次医疗救助）报销后，医保政策范围内个人负担部分年度累计超过1万元起付金以上的部分，由“保尚保”采取“分段计算，累计支付”进行报销。 3、特新药品报销（15种自费药）：最高报销限额为70万元 特新药品报销待遇是指医保年度内，患特定病种的参保人，在指定药店或三级医院购买符合《“保尚保”特定创新药品目录》中的药品费用在慈善援助后，剩余药品费用年度累计超过2万元起付金以上的部分，“保尚保”报销50%。 报销条件： 在市内定点医疗机构住院产生的个人自付、超医保年度限额外政策范围内费用、政策范围外住院费用达到“保尚保”报销范围的，出院时可以实现直接结算。 报销流程及材料： 1、市内因特殊原因未实现“一站式"结算的参保人; 2、市外就医符合异地就医备案条件进行了备案的参保人; 3、需享受特定病种门诊药品(15种)报销待遇的参保人; 4、限制性用药人血白蛋白、人免疫球蛋白(PH4)、安宫牛黄丸等符合报销待遇责任的参保人; 5、符合PET-CT检查项目补偿报销待遇责任的参保人。 6、在市内定点医疗机构住院时，提供身份证及医保卡在定点医疗机构出入院处进行登记，出院时可实现“基本医保+大病保险/补充医疗保险+医疗救助(符合救助人群)+保尚保”一站式直接结算，参保人只需支付自己负担的医疗费用。 报销流程： 参保人未实行“一站式”结算的，可携带以下报销资料到承保机构线下服务网点办理。 报销资料清单： 1.参保人身份证件(原件或复印件) 2.疾病诊断证明书、出院小结 3.医疗费用发票、费用明细清单、社保支付单原件 4.参保人银行账户 注：恶性肿瘤患者除提供以上材料外，还需提供病理诊断报告书;在指定药店外购处方特药的需提供病理诊断报告书、药品处方单 报销时效：30个工作日（自接收报销资料起） 法律依据 《中华人民共和国社会保险法》 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 |
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