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问题	交通事故案件中非医保用药理赔问题
释义	机动车交通事故损害赔偿责任纠纷案件中，伤者实际产生的医疗费是赔偿的首要项目，一般以医疗费票据结合费用清单据实认定，本无可争议。但无论是协商、调解还是在庭审过程中，保险公司均以医疗费中包含非医保用药不予理赔为由，要求扣减部分费用，扣减比例大致为医疗费总额的5%到20%不等。           非医保用药究竟该不该由保险公司赔偿往往产生争议。事故受害方认为，花费的医疗费是事实，是直接损失，按照法律规定应当由侵权方赔偿；投保人认为，自己既然买了保险（包括第三者责任强制保险和第三者责任商业保险），就应当由保险公司负责理赔，自己是不承担赔付责任的；而保险公司则认为，在保险合同中约定了非医保用药（包括医用耗材）不属于保险理赔范围，按照合同约定保险公司有权不赔偿。三方各有各的理，在没有一方作出妥协让步的情况下，往往需要由人民法院进行裁决。     首先需要明确，机动车交通事故损害赔偿责任纠纷属于侵权责任的范畴，本来应该由侵权方向受害方赔偿损失，再由侵权方根据保险合同的约定向保险公司主张理赔。但是为了快速解决争议减少各方当事人的讼累，法律明确规定在案件中可以列保险公司为被告，直接由保险公司向受害方作出赔付，省略中间环节，达到一次诉讼便可定纷止争的目的。但是这就有个问题：保险合同中的抗辩能否在侵权案件中直接运用呢？     根据笔者既往经验，在侵权案件中，保险公司主张的抗辩，首先需要审查“格式条款有效性”问题。关于格式条款是否有效，可以参见笔者的《保险合同中格式条款效力如何认定》一文。格式条款有效的，属于保险公司可以对投保人/被保险人免责的部分，保险公司不承担责任，而由投保人即侵权方（包括驾驶人和车辆所有人中的一方或者双方）向受害方做出赔偿。     在非医保用药这个问题上，绝大部分保险公司的保险合同均明确将其作为了责任免除条款中的一项：“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，不予赔付。按照格式条款的要求，投保人签订保险合同之前，保险人必须明确告知，否则格式条款无效。此其一。其二，即便免责条款有效，如何认定非医保用药的范围也是一个问题。人民法院绝不会如保险公司一刀切的做法直接在医疗费总额上打折，而是要严格按照法律规定去区分。在具体做法上，为了充分保障伤者的权益，人民法院一般对超出合理性和必要性的非医保用药不予支持，而对于与医疗行为紧密相关的非医保用药，考虑到医保目录更新的滞后性，法院不会予以扣除。     在笔者办理的西安市某出租车公司与永安财产保险公司保险合同纠纷一案中（案号：（2015）新民初字第01779号），人民法院在判决中指出，“合同对于非国家基本医疗保险范围内的医疗费用如何理赔未做约定，被告主张按照保险条款非医保用药不属于理赔范围，但该条款为格式条款且约定不明，存在其一，不足以得出非国家基本医疗保险范围内的医疗费用保险人不予理赔的结论。……本案受害人的医疗过程完全由医疗机构决定，被告未举证证明医疗机构对其使用非医保医疗手段不具有必要性和合理性，故原告主张被告应理赔非医保用药费用，本院予以支持。”     由此可见，目前司法实践仍倾向于保护事故伤者和投保人的权益。但是，借轻微交通事故故意扩大损失，采取的非医疗手段明显不具有必要性和合理性的主张，人民法院也是不予支持的。
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