| 问题 | 保险公司以“卵圆孔未闭属于先天性疾病”为由拒赔无法律依据 |
| 释义 | 北京市盈科律师事务所 史维众律师 近日，笔者接到一个当事人求助，其称：2019年07月，婚生女出生，出生的病历中记载“卵圆孔未闭”，但医生并没有提示说孩子有什么先天性疾病。2020年12月，夫妻二人为婚生女购买了某保险公司的重大疾病保险以及附加投保人豁免重大疾病保险。保险期限30年，交费年期为20年，每年需缴纳保险费为706.66元，同日夫妻二人缴纳第一年的保险金；2021年11月，婚生女因腹部疼痛去医院就诊，被确诊为“神经母细胞瘤”。2022年01月，因医治无效而死亡。2022年01月向保险公司提出理赔。2022年2月，保险公司作出拒赔的决定。理由是保险公司以孩子出生的病历档案中记载的“卵圆孔未闭”属于先天性疾病，投保人在投保时没有履行如实告知义务，影响到保险公司是否同意其投保的决定，故拒绝赔偿。 当事人的问题是这个拒赔的理由是否成立？能否通过诉讼向保险公司主张其支付赔偿金。 笔者认为，保险公司以“卵圆孔未闭属于先天性疾病”为由拒赔无法律依据，应该按保险单的约定支付保险费。其理由如下： 1. 宝宝出生时心脏“卵圆孔未闭”并不能等同于先天性疾病。 卵圆孔位于两个心房之间的隔上，在胎儿期心脏里必须有的生命通道，是胎儿血液循环和母体循环的交通道。胎儿时期，胎儿的肺脏尚无功能。母亲的脐静脉血通过卵圆孔进入胎儿的左侧心室，然后再流向全身，以提供氧气和营养物质。如果没有卵圆孔，胎儿就无法正常发育，因此，“卵圆孔”也可以理解为是胎儿的正常生理结构。 当宝宝出生后，宝宝开始建立正常的肺循环，心房内的压力增加，卵圆孔开始慢慢闭合。一般来说，宝宝在出生之前卵圆孔已经闭合，约80%的足月新生宝宝在出生后24小时内，卵圆孔会完成功能性关闭（虽然卵圆孔没有闭合，但血液不再从此流过）。婴儿卵圆孔大的多数在5-7个月左右完成闭合。如果卵圆孔缺损比较大，大多数宝宝在12个月左右的时候，接近95%的宝宝完成解剖结构上的关闭。卵圆孔关闭后，心房间隔完整，不再有血流穿通。 但有一部分足月儿和大部分早产儿，由于疾病原因或者因心脏发育尚未成熟，无法像普通宝宝一样关闭，如果超过3周岁还没有闭合的情况下，应及时去医院就诊，因为这有可能会导致循环和呼吸障碍，是一种心脏畸形。 综上所述，不能将宝宝出生时心脏“卵圆孔未闭”等同于先天性疾病，只有3周岁以后依然没有闭合，才可以疑似心脏有先天性疾病。 2. 投保时未如实告知被保险人出生时存在心脏“卵圆孔未闭”情况，保险人不能据此主张解除保险合同。 根据《保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”规定，保险人有权解除合同的前提条件是投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，而且这一行为必须达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的程度。 宝宝出生于2019年07月，2020年12月投保时1岁5个月，当时是否存在卵圆孔未闭合均属于正常情况，从医学上不能认定为属于心脏类疾病，因而也不属于是否需要如实告知的范围。另外保险人也无证据证明投保人在投保时是否存在卵圆孔未闭的情况，以及这是否足以影响到其决定是否同意承保的程度或者提高保险费率的程度。 综上所述，保险人以被保险人出生时心脏“卵圆孔未闭”没有如实告知，据此主张未履行如实告知义务缺乏依据。从而主张解除保险合同，不给付保险金，不退还保险费的拒赔决定是不符合法律规定的。 3. 宝宝出生时存在“卵圆孔未闭”与“神经母细胞瘤”之间没有直接的因果关系，保险人拒赔无法律依据。 神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外肿瘤，是婴幼儿最常见的肿瘤。近一半的神经母细胞瘤发生在2周岁以内的婴幼儿。 一般来说，癌症始于基因突变，当癌细胞生长失控后，累积的异常细胞会形成肿块，也就是肿瘤。神经母细胞瘤始于非常早期的神经细胞，称为成神经细胞。这些成神经细胞会随着婴儿神经系统的成熟而发育成为神经细胞。但是在患病的婴儿中，突变的成神经细胞无法正常成熟，而是不断生长分裂，最终导致神经母细胞瘤。 客户的宝宝出生于2019年07月，2020年12月投保时1岁5个月，当时是否存在卵圆孔未闭合均属于正常情况，从医学上不能认定为属于心脏类疾病，且根据宝宝确诊为“神经母细胞瘤”（2021年11月）后，进行医院诊疗记录来看，并未显示诊疗期间存在卵圆孔未闭合情况，也没有将卵圆孔未闭作为疾病进行任何治疗。因而无法得出宝宝出生时存在“卵圆孔未闭”与导致宝宝死亡的“神经母细胞瘤”之间存在直接的因果关系。 《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”该规定将索赔方证明保险事故的举证责任限定于其所能提供的证明和资料，即索赔人依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和材料，即完成了证明责任。如保险公司不能提供证据证明这两者之间存在因果关系，保险公司拒赔无法律依据。 |
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