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问题	封存病历后，医方擅自拆封，并添加了改动的医嘱单，被判承担全责
释义	【案件事实】     2021年3月9日，张林翠因患带状疱疹到芦山县人民医院就诊，诊断为带状疱疹性神经痛，院方开具阿昔洛韦口服片等药物治疗。当日晚21时30分，张林翠到芦山芦琴医院就诊，芦山芦琴医院予以输液进行抗感染、营养神经等治疗，治疗药物为注射阿昔洛韦（说明书载明，用法用量：静脉滴注，每次滴注在1小时以上。成人常用量：按体重一次5㎎／㎏，一日3次，隔8小时滴注1次……。少见的不良反应有急性肾功能不全等；罕见的不良反应有舌及手足麻木感等）等。     在治疗期间，3月12日的静脉滴注过程中，张林翠向院方反映身体不适，院方告知张林翠回家观察。当日晚20时30分，张林翠出现小便困难、四肢麻木等症状，于当日转院到雅安市人民医院。入院诊断为，1.急性肾损伤；2.肺部感染；3.带状疱疹；4.胸腔积液。     治疗2天后，因病情复杂且危重，医嘱建议上级医院进一步治疗，张林翠遂于3月14日20时许转入四川大学华西医院急诊科治疗。入院诊断为，1.肾功能不全；2.肺部感染；3.带状疱疹；4.低蛋白血症。     在此期间，院方于3月14日和3月17日两次出具病危通知。3月17日，张林翠又转入四川大学华西医院肾脏内科，治疗8天后于2021年3月25日肾功能逐渐恢复出院。出院诊断为，1.急性肾损伤；2.胸腔积液；3.肺部感染；4.右颈部带状疱疹。出院医嘱，1.低盐低脂优质蛋白饮食，注意休息；2.出院带药；3.监测血压、尿量，每两周复查，肾内科门诊随访；4.如有不适，及时就诊。在此过程中，张林翠在芦山芦琴医院支出医疗费1238.05元；在雅安市人民医院支出医疗费、救护车费等共计5926.25元；在四川大学华西医院支出医疗费共计10165.62元；出院后在雅安市华西医院复查（2021年4月5日、2021年4月30日、2021年6月25日、2021年9月6日）支出1037元。后因就赔偿未达成协议，为维护自身合法权益，张林翠向本院提起诉讼。     2021年3月13日15时许，张林翠的家人与芦山芦琴医院共同将张林翠在院治疗时的病历进行封存，并在病历袋上记载，共25张。2021年7月19日，在本院组织双方当事人参与庭前会议中，芦山芦琴医院陈述，当日封存病历时，并未包含长期医嘱单和临时医嘱单，2021年4月初，因要将病历归档保存，因此将长期医嘱单和临时医嘱单完善后装入已封存的病历袋。     芦山芦琴医院向本院提交的长期医嘱单和临时医嘱与当日张林翠家人封存提取的并不一致，有改动痕迹。     【医疗鉴定】     2021年5月13日，四川中益司法鉴定中心回函认为，因该所专业技术人员无法对上述委托事项进行科学、客观、准确的评判，决定不予受理。此后本院再次依法委托四川谨诚司法鉴定所进行鉴定。2021年9月7日，经雅安市人民医院检验，张林翠肾功能检查各项指标均正常。     2021年9月24日，四川谨诚司法鉴定所认为，芦山芦琴医院的病历资料是关键鉴定材料，经质证后，张林翠不同意将其作为鉴定材料。     现因鉴定材料不齐，无法完成鉴定，故不予受理。          【法院审理】     本院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。     张林翠因患带状疱疹到芦山芦琴医院住院治疗，芦山芦琴医院接收后，为张林翠提供了医疗服务，双方之间构成医疗法律关系。医疗损害责任的承担，是以医疗机构及其医务人员有无过错、诊疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系是医疗损害责任的构成要件之一。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在过错造成患者人身损害的行为，应当由司法鉴定机构进行鉴定。     从案件事实可以看出，芦山芦琴医院在双方共同封存病历后，擅自拆封，并添加了有改动痕迹的长期医嘱单和临时医嘱单，其行为已违背了基本的诊疗规范，应依法推定芦山芦琴医院在诊疗活动中具有医疗技术过失。而长期医嘱单和临时医嘱单是诊疗过程和病历资料的重要材料，更是本案司法鉴定中重要的证据，同时因芦山芦琴医院擅自拆封改动病历，导致证据不足无法鉴定诊疗过错与患者损害后果之间是否存在因果关系。     本案中，张林翠作为患者，已完成了相应的举证责任，应依法推定芦山芦琴医院具有过错并承担不利的法律后果。     因此，芦山芦琴医院应对张林翠的人身损害承担全部赔偿责任。
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