| 问题 | 什么情况下可以开通大额医保 |
| 释义 | 大额医疗保险是指为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度。参保人员住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由单位或医院填报《大额医疗统筹费申报表》，向市医疗保险局申报。在就医的，除个人自付部分外，大额医疗费由医院与市医疗保险局结算：转外就医的，由单位凭《转外就医申报表》、住院费用收据、出院小结、费用清单到市医疗保险局报销。大额医疗费报销比例为90%(转外就医的为80%)，12个月内大额医疗保险基金最高支付限额为12.5万元(不含基本医疗保险统筹基金支付的2.5万元)。参保人员按比例自付大额医疗费：参保人员在进入大额医疗保险支付后，其住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病、慢性疾病符合基本医疗保险规定的医疗费用；由大额医疗保险基金和参保人员按比例分段累加，共同负担。 一、医疗保险的理赔范围？ （一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用；（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律70%； （三）就医管理：如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围；（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。 二、福州市基本医疗保险基金支付的规定有哪些？ 《福州市职工基本医疗保险实施细则》 第十四条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。 第十五条 基本医疗保险统筹基金支付设立起付标准、个人负担比例和年度最高支付限额。起付标准、个人负担比例、最高支付限额根据基金收支情况和医疗管理状况，由市人力资源和社会保障局会同财政局提出调整意见，报市政府审定。起付标准以下以及起付标准以上个人负担的部分，由个人帐户或个人现金支付。为提高个人帐户使用效率，个人帐户结余过多的，可以扩大个人帐户支出范围。具体方案由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。 第十六条 职工（或个人）应当连续参保。职工基本医疗保险的参保人员，连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的，由统筹基金支付的最高限额为2万元；连续参保时间（含视同缴费年限）24个月以上的，按正常参保人员享受医保待遇。 第十七条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费三个月以上或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构可以暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。用人单位补足欠缴的基本医疗保险费后，按规定比例记入个人帐户，暂停期间应由统筹基金支付的医疗费用统筹基金支付60％。 第十八条参保人员异地就医以及设立家庭病床医保费用结算办法由市人力资源和社会保障局制定。 第十九条参保人员在境外所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 第二十条除急救和抢救外，参保人员在非定点医疗服务机构就医、购药发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 第二十一条发生严重自然灾害等意外风险时所发生的医疗费由同级人民政府拨付专款解决。 |
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