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问题 城镇职工医保意外伤害报销比例 -保险
释义
    法律分析:
    一是意外医疗:参保人发生的6000元以下的医疗费用,报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用,报销比例为80%,最高支付限额为35万元。
    二是意外伤残:因意外导致身体残疾的,视具体情况给予一次性补助,具体标准为,经鉴定伤残等级为4级的,补助2万元;伤残等级为3级的,补助2.5万元;伤残等级为2级的,补助3万元;伤残等级为1级的,补助3.5万元。
    三是意外身故:因意外导致死亡的,一次性补助5万元。
    下列意外伤害情形不属于城镇居民医保报销范围:
    如果参保人发生的意外伤害符合上述规定,但是有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不予报销:一是除应当由责任人负担的;
    二是有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;
    三是实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;
    四是机动车道路交通事故;
    五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;
    六是应当由公共卫生负担的;
    七是在境外发生的医疗费用。
    法律依据:
    《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
    (一)应当从工伤保险基金中支付的;
    (二)应当由第三人负担的;
    (三)应当由公共卫生负担的;
    (四)在境外就医的。
    医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
    
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更新时间:2024/12/23 13:18:23