| 问题 | 2023最新职业病鉴定申请书怎么写 |
| 释义 | 2022最新职业病鉴定申请书怎么写 职业病鉴定申请书 用人单位：___________ 联系人：______________ 联系电话：____________ 劳动者：______________ 姓名：_______________ 性别：________________ 出生：________________ 年月：________________ 身份：______________ 证号码：_____________ 照片：________________ 劳动者：_____________ 住址：_______________ 电话：_______________ 邮编：_______________ 用人单位：___________ 名称：________________ 联系人：_____________ 地址：___________________ 及经济类型：_____________ 电话：___________________ 机构：___________________ 代码：___________________ 邮编：___________________ 职业病：___________________ 危害因素接触情况：________ 职业病：___________________ 危害因：___________________ 素名称：___________________ 接触：___________________ 年限：___________________ 临床表现和就诊情况：____ 申请：___________________ 诊断：___________________ 职业病：___________________ 种类：___________________ □尘肺□职业性皮肤病 □职业性放射性疾病□职业性眼病 □职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病 □物理因素所致职业病□职业性肿瘤 □生物因素所致职业病□其他职业病 备注 承诺 声明 1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。 申请人签字(盖章)： 申请日期：年月日 |
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