| 问题 | drg付费后,医院和医保怎么结算 |
| 释义 | drg付费后医院和医保算法如下： 1、正常情况，费率乘重量； 2、早入病例，早入疾病及相关手术（MDCA）组中，除呼吸机支持96小时气管切开或ECMO（AH1）组外，其他核心疾病诊断相关分组病例均应审核结算； 3、精神病例，精神疾病和功能障（MDCT）组医疗病例的权重根据床位日标准换算； 4、费用极高的病例，如果病例实际费用是病例调整后平均费用的两倍以上，扣除DRG病例调整后平均费用后，按照MDC外科/内科进行排序，取前5%。极高的案件权重=实际案件成本除全市平均案件成本乘90%； 5、费用极低的病例，如果病例实际费用与调整后的病例平均费用相比低于50%，医院级折算权重=病例实际费用/全市平均费用乘90%（80%、70%）； 6、QY病例，因疾病与手术不匹配无法入组的病例为QY病例，按实际总费用=（病例实际费用）除病例所属MDC病例平均费用乘70%折算。 医保报销是怎么报销的？ 1、医保报销一般按照以下方式进行报销： 在定点医疗机构看普通门诊或买药通常不予报销，但可以使用医保卡个人账户中的钱支付； 2、在定点医疗机构发生住院医疗费用、手术费用等，则按照（实际发生医疗费用-自费费用-起付线）*报销比例的方式进行报销，可直接在医院结算窗口进行报销结算； 3、需要注意的是，如果是异地就医的话，还需要办理好医保异地就医备案才能报销。 综上所述，DRG病例在定点医疗机构应缴纳的医疗保险=每个DRG病组应缴纳的医疗保险。各DRG病组的医保应付费用=（普通病例总权重、精神病病床天数总权重、极端病例总权重、QY病例总权重）费率-（个人实际负担的大规模大病支付费用及其他保障支付费用）。当DRG患者的医疗保险应付费用大于基本医疗保险统筹基金的实际病例数时，应保留合理合规的余额。 【法律依据】： 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 |
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