| 问题 | 琴岛e保哪些病报销 |
| 释义 | 琴岛e保哪些病报销：琴岛e保报销范围如下： 1、医保目录内住院大病保险补充医疗，和门慢特病大病补充医疗共享1.8万免赔额，非既往症可报销70%，既往症可报销40%，最高报销150万（和门慢特病大病补充医疗共享保额）； 2、医保目录内门慢特病大病补充医疗，和住院大病保险补充医疗共享1.8万元免赔额，非既往症可报销70%，既往症可报销40%，最高报销150万（和住院大病保险补充医疗共享保额）； 3、医保外住院合理药品补充医疗，扣除2万元免赔额后最高可报销100万，按60%进行报销； 4、医保外特药/特殊医用耗材医疗，扣除2万元免赔额后最高可报销50万元，非既往症报销70%，既往症报销40%。 “琴岛e保”商业保险保障责任有哪些? “琴岛e保”着眼于解决参保群众就医费用高、负担重的难点、痛点,设定了以下四重保障责任。 一是医保范围内住院医疗费用的保障。本保险生效期间,参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医保目录内费用,经基本医疗保险、医疗救助等报销后,个人负担费用年度累计达到起付线1.8万元以上部分,由“琴岛e保”按70%比例赔付。 二是医保范围内门诊慢特病费用的保障。本保险生效期间,参保人员发生的符合门诊慢特病规定的目录内费用,同样按上述标准予以报销。对于生效前已经办理医保门诊慢特病的老病号,其门诊费用仍然可以由“琴岛e保”予以报销(报销比例略有降低),这是区别于普通商业保险的一个重要表现。上述两项保障内容,一个保险年度内累计最高赔付限额为150万元。 三是医保范围外相关药品费用报销。本保险生效期间,参保人员在定点医疗机构住院治疗,因病情需要使用的医保规定外的合理药品费用,年度累计达到起付线2万元以上部分,由“琴岛e保”按60%比例赔付。一个保险年度内累计最高赔付限额为100万元。目前我市已确定近700种范围外药品,后续还将根据理赔情况适时进行增减调整。 四是特药/特材费用报销。针对恶性肿瘤等特殊疾病的临床需要,本保险生效期间,参保人员因病情需要使用医保规定外的特殊药品及特殊医用耗材(以下简称特药特材),每种特药/特材费用年度累计达到起付线2万元以上部分,由“琴岛e保”按70%比例赔付,一个保险年度内所有特药及特材累计最高赔付限额为50万元。参保人员之前已享受相关特殊药品及特殊医用耗材报销的,参加“琴岛e保”后仍按照一定比例给予赔付(略低于健康参保群体)。目前我市已确定特药特材15种,将根据理赔情况和群众需求,由承保机构适时进行调整。 【法律依据】： 《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 |
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