| 问题 | 按病种付费的存在问题是什么呢 |
| 释义 | 1. 按病种分值付费方法是基于病例组合的核心理念，因为病人情况千差万别，主目录还存在一定问题，包括病种组合对应分值不合理，基准费用远远低于病种的实际医疗费用、同种疾病诊断难度较高的术式操作反而比难度低的操作对应的分值更低、《分值表》病种不完善、或与临床实际脱节、或病种及其对应的术式操作划分不尽合理等情形。在数据提取的技术层面，也存在一些问题。 2.统筹地区医保基金的范围，目前还是集中在城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，而医保基金类型有多种，包括城镇职工保险、城镇居民保险、新农合、少儿基金、大学生保险等，虽然城镇职工保险占到整体医保的大部分，但医保基金统筹范围没有全覆盖会导致医院的投机行为，希望在下一阶段进行扩展。 3.门诊和住院费用支付的比例关系。因为医保基金筹集时没有区分门诊统筹和住院统筹部分，在初期可以根据历史数据分盘子，根据一定比例作为预留，但是在实施按病种分值付费后，医生行为会导致门诊和住院费用变化。因为对门诊实行按服务项目支付的话，也会导致总额膨胀、挤占住院基金的情况。 4.根据按病种分值付费的计算原理，是对资源消耗进行补偿，但由于对医生劳务成本核算还未到位，退而求其次，只能用病种均次费用作为资源消耗标准，而非根据价值或者成本，即假定项目定价是合理的，所以目前的支付标准在一定程度上并没有完全体现病种真实的资源消耗。价格的畸形导致了支付的非合理化。 【本文所涉及的法律依据】：: 《关于推进基本医疗保险实施按病种收付费（试行）的通知》六、按病种收付费适用范围 在南通市按病种收付费病种范围内，具备相应病种医疗资质和条件（设有相应专科，具备相关检查和治疗手段，并配备不少于1名相应专业副高级以上职称的医师，且取得卫生行政部门相关核准等）的定点医疗机构，在将本单位实施按病种收付费病种报当地医保经办机构备案后，按照按病种收付费有关规定和要求开展按病种收付费工作。定点医疗机构在门诊或住院为我市职工和居民医保参保人员诊治时，对符合南通市医疗保险按病种收付费病种诊疗规范的，应积极引导参保人员签约，并按照有关规定实施按病种收付费。 |
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