| 问题 | 医保违规行为及处罚标准 |
| 释义 | 本文重点强调了参保人在享受医保服务过程中需要遵守诚信原则，并接受相应的监督管理。参保人需遵守医保凭证管理规定，防止冒用他人医保凭证、将本人医保凭证借给他人使用等违规行为。否则，将会受到责令改正、退回医保费用并暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月的处罚。同时，如果个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医保基金损失的，还应当被处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 法律分析 在享受医保服务的过程中，参保人需要遵守诚信原则，并自觉接受相应的监督管理。如果出现以下行为，将会受到相应的处罚。 1.冒用他人医保凭证看病购药; 2.将本人的医保凭证借给他人使用; 3.隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证; 4.参保人员与医保定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇; 5.违规向医保定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证; 6.转卖通过医保资金报销的药品,谋取不正当利益,造成医保基金损失; 7.其他造成医保基金损失的行为。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2.重复享受医疗保障待遇;3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 结语 在享受医保服务时,参保人需要遵守诚信原则,自觉接受相应的监督管理。否则,将可能受到相应的处罚。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定,参保人若有以下行为之一:冒用他人医保凭证看病购药、将本人的医保凭证借给他人使用、隐瞒、编造病史、篡改诊疗凭证、与医保定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇、违规向医保定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证、转卖通过医保资金报销的药品、谋取不正当利益,造成医保基金损失等行为,将会受到相应的处罚。因此,参保人应该遵守相关规定,以免受到不必要的麻烦。 法律依据 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法：第九章 法律责任 第一百零二条 违反本法规定，医疗卫生人员有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门依照有关执业医师、护士管理和医疗纠纷预防处理等法律、行政法规的规定给予行政处罚： （一）利用职务之便索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益； （二）泄露公民个人健康信息； （三）在开展医学研究或提供医疗卫生服务过程中未按照规定履行告知义务或者违反医学伦理规范。 前款规定的人员属于政府举办的医疗卫生机构中的人员的，依法给予处分。 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法：第八章 监督管理 第九十二条 国家保护公民个人健康信息，确保公民个人健康信息安全。任何组织或者个人不得非法收集、使用、加工、传输公民个人健康信息，不得非法买卖、提供或者公开公民个人健康信息。 中华人民共和国中医药法：第八章 法律责任 第五十七条 违反本法规定，发布的中医医疗广告内容与经审查批准的内容不相符的，由原审查部门撤销该广告的审查批准文件，一年内不受理该医疗机构的广告审查申请。 违反本法规定，发布中医医疗广告有前款规定以外违法行为的，依照《中华人民共和国广告法》的规定给予处罚。 |
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