| 问题 | 如何规范结算程序，简化结算期限 |
| 释义 | 1、要明确基本医疗保险费用结算的范围。凡属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，包括在定点医疗机构和定点零售药店以及异地就医发生的属于统筹基金支付范围和个人账户支付范围的医疗费用都应纳入社会保险经办机构的费用结算范围，应由统筹基金和个人账户支付的医疗费用，由社会保险经办机构通过银行结算系统直接结算，不再由医疗服务机构与用人单位和个人进行费用结算，从而减轻用人单位的社会事务负担和医疗服务机构负担。但考虑到我国目前的管理能力，特别是个人账户的复杂性和零售药店目前承担基本医疗服务的有限性及本身管理规范尚不健全，对暂不具备条件的地区，对发生在零售药店或异地就医的费用，也允许采取先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算的过渡形式。 2、社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。 3、社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。 最新社会医疗保险的结算程序有哪些？ 1、特殊病种 社会医疗保险定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。 2、急诊结算 社会医疗保险参保人员因急诊抢救到市内非定点医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。 3、异地人员 异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。 4、转诊转院 社会医疗保险 参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。 转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。 参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。 单位和职工个人缴费基数如何确定？ 用人单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数，职工个人以本人上年度月平均工资收入为月缴费基数。单位和职工个人月缴费基数低于上年度本市职工月平均工资的60%，以本市职工月平均工资的60%为缴费基数；高于本市职工月平均工资300%以上部分，不计入缴费基数。单位怎样缴费？ 用人单位以上一年度在职职工月平均工资总额为缴费基数，按7.5%的比例缴纳。例：某单位有职工100人，月工资总额90000元，用人单位每月应缴纳基本医疗保险费为90000元*7.5%=6750元。 |
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