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请款申请单
请款人请款部门请款日期
付款方式(现金或者转账)付款时间
请款用途
工伤治疗费金额合计(大写)小写￥元
收款方名称
收款方账号
收款方开户银行
发票开具时间
总经理：
财务审核：
部门经理：
一、法律依据《社会保险法》
第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用；
(二)住院伙食补助费；
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费；
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用；
(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；
(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；
(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；
(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；
(九)劳动能力鉴定费。
第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
(一)治疗工伤期间的工资福利；
(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；
(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
二、工伤认定的情况
工伤保险条例第三章第十四条工人有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原由受到意外伤害的；
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到意外伤害的；
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
(四)患职业病的；
(五)因工外出期间，由于工作原由受到伤害或者发生意外下落不明的；
(六)在上下班路中，受到非本人主要职责的交通意外或者城市轨道交通、客运轮渡、火车意外伤害的；
(七)法律、行政法规限定应当认定为工伤的其他情形。
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