| 问题 | 病历资料的书写、保管、复制和封存 |
| 释义 | 病历资料是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查和治疗情况的客观记录。就证明诊疗经过而言，病历是重要甚至往往是唯一的证据。在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过失起着决定性的、其他证据难以替代的作用。 患者的病历资料由医生书写，门诊病历可以由患者保管，住院病历均由医疗机构保管。医务人员应当及时完成病历书写，但在抢救急危患者的情况下可在抢救结束后6小时以内据实补记。严禁医务人员涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，否则将会受到行政处分，严重者将受到卫生行政部门吊销执业许可证或执业医师资格的行政处罚。 患方有权复印或者复制病历资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 在此特别提醒医生的是，不良后果发生时，由于事发突然，不仅病历尚未完成，且病历资料可能分散在各处，如化验结果可能在化验室，护理记录可能在护士站，故医生一定要沉着冷静的收集齐现有的全部病历资料。此举在方便患方复印封存同时，也避免了患方对未复印封存病历的真实性可能提出的质疑。须知患方对病历真实性的质疑可能导致鉴定难以进行，而鉴定往往是认定医院有无过错和责任大小的唯一途径。实践中因患方对病历真实性的异议，导致鉴定不能，而推定医疗机构承担全部责任的判决时有发生。此外，如果仅以复印封存的部分病历进行鉴定，则存在病历资料不完整的问题，可能导致鉴定不能或者即便是能够鉴定，也可能对医方进行不利推定。鉴于病历不完整或者复印封存病历不完整，不仅影响到对诊疗过程的还原，还可能直接导致医疗机构承担败诉后果，故及时书写病历、全面收集病历、规范封存病历、规范复印病历的重要性是毋庸置疑的。 |
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