| 问题 | 什么情况属于职工大病报销 |
| 释义 | 一、什么情况属于职工大病报销 1、恶性肿瘤治疗：恶性肿瘤放射治疗、包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、介入抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗; 2、精神类大病治疗：精神分裂症、癫痫伴发精神障碍、强迫症、躁狂症、精神发育迟缓伴发精神障碍、偏执性精神病、抑郁症(中、重度); 3、重症尿毒症门诊血透、腹透治疗; 4、肾移植后的抗排异治疗。 另外，大家需要注意的是，以下几种情况是不在大病医疗保险的报销范围内的，主要分为未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)、因本人违法造成伤害的、因医疗事故造成伤害的、因自杀导致治疗的(精神病发作除外)、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的、因责任事故引起食物中毒的、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。 综上所述，职工大病医疗保险除了要了解报销范围之外，还需要注意不在大病医疗保险范围内的情况，以免造成不必要的争论。 职工大病医疗保险报销范围是指参保人员在一个年度内住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费，不含起付标准以下和个人负担的部分。 一般来说，普通在职职工在发生状况前往医院门诊治疗住院，报销的范畴也大致分为起付标准下的自付部分、医疗统筹报销、大病报销。通俗地讲，过了起付标准后，会有基本的医疗统筹报销，如果费用数额实在巨大，还未能填补“窟窿”，则剩下的费用才进入大病报销部分。 二、职工大病医疗保险报销比例 对于职工大病医疗保险报销支付限额，我国各地的标准因当地经济发展水平，都不尽相同。 但近年来我国各省市都大幅度提高了职工大病医疗保险报销支付限额。从起初的几万元，提高到十几万元，甚至几十万元。 以重庆为例： 起付线为：4.2万元，大额医疗保险支付医疗费用的范围同基本医疗保险相同，支付比例为100%。大额基金封顶线50万。 所有医疗费用按60万元计算，参加职工大病医疗保险，那么会报销多少钱呢? 1、基本医疗部分： 10000元(个人自费)+15000元(个人自付)+1600元(起付线)=26600元，此部分为纯个人掏腰包费用。 在三级医院的普通成年人基本医疗报销比例为80%，因此(600000-26600)×80%=458720元，职工医保全年支付限额为41.8万元，实际给付为41.8万元。 2、超出的部分进入大病保险系统，按95%的比例报销。 (458720-418000)×95%=38684元。 因此在此种情况下，参加职工大病医疗保险的报销总额为418000+38684=456684元。 |
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