| 问题 | 病历档案存在的主要问题 |
| 释义 | 病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。要按照《病历书写基本规范(试行)》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征.在审结的案件中，58.6%的病历档案存在瑕疵，主要表现在： 1、不符合客观和真实的原则。审结的案件中，原告对病历真实性提出质疑，认为病历有涂改、伪造嫌疑的有6件，病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改。 2、不符合准确原则。在审结的案件中，原告对4件案件病历的准确性提出质疑，认为记载不清、不全或前后不一致。病历记载的内容应当准确无误，患者的主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见、病程记录等关键部分要祥细准确。 3、不符合及时原则。有3件案件的原告认为病历不是医疗行为发生时记载的，医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。 4、不符合完整原则。有3位原告认为病历不完整。病历是医疗单位按照规范要求制作的医疗文书，病历的每一项内容都具有非常重要的法律意义。病历的完整性往往为医务人员所忽略，查房和会诊记录存在不及时或漏写。 5、不符合知情保障原则。有5位原告认为病历不能反其知情权受到保障。对患者知情同意权的保护记载不清，签字认可手续有待完善。对患者的身体健康状况、诊疗方案、药物及诊疗禁忌等方面，病历上要能反映出医疗单位告知、保障其选择权，并确认诊疗方案的记载。 6、不符合病历档案管理原则。有2件案件医疗单位由于档案管理问题没有按照规定举证期限举证败诉。病历的保管、查阅、复印制度不健全。从证据角度保管和使用病历的意识不强，病历只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。 |
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