| 问题 | 昆山医保报销比例 |
| 释义 | 1.起付线：2万元。超过2万元，可经由大病医保报销。 2.起付线以上，大病医保报销比例为： （1) 2万元—5万元：大病医保按照50%报销; （2) 5万元—10万元：大病医保按照60%报销; 3) 10万以上的：大病医保按照70%报销。 一、昆山门诊医疗费用的结付标准 1、参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下划账：先从个人账户划卡支付； 2、个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负段分别为在职职工600元，退休人员300元； 3、超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601-3000元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301-3000元，由统筹基金支付90%，个人自负10%； 4、超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾； 5、享受医疗实时救助人员的门诊起付线及个人统筹自负部分由医疗救助基金全额救助。 二、昆山住院统筹起付标准的设置 参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置： 1、一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元； 2、二级定点医院，起付标准为在职600元，退休400元 3、三级定点医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元； 4、定点医院之间转院，以上一级医院起付标准实行补差结算； 5、参保人员在一个年度内第二次住院起付线标准为首次的50%，第三次住院及以上统一为100元； 6、按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。 三、超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用支付方式 （一）超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用，符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付，参保人员个人适当自负，自负比例如下： 1、起付标准以上至2万元（含2万元）以下的，在职自负10%，退休自负5%；22万元以上5万元（含5万元）以下的，在职自负5%，退休自负2%。 （二）享受公务员医疗补助的参保人员，在上述规定的基础上，享受住院补助照顾： 1、住院起付标准内的医疗费用，由公务员补助资金支付； 2、分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助。享受医疗实时救助人员住院起付线及统筹自负部分由医疗救助基金全额救助。 四、住院医疗费用超过5万元以上的费用支付方式： 1、参保人员年度内住院医疗费用超过5万元以上的符合医疗保险结付规定的费用，结报比例为95%，个人自负5%； 2、享受公务员医疗补助的参保人员，在上述基础上，分段自负比例统一下降50%。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法》 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的 (二)应当由第三人负担的 (三)应当由公共卫生负担的(四)在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 |
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