| 问题 | 强直性脊柱炎报销政策 |
| 释义 | 法律分析： 一、参保资助政策 全县脱贫户、特困供养人员。对特困人员实行全额资助参保；脱贫户按每人140元标准给予定额资助。具有多重身份属性的人员，按照就高原则资助，不得重复资助，资助总金额不得超过280元。 二、待遇享受条件 非脱贫户未在集中征缴期内缴费的城乡居民，可以通过零星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。 （一）新生儿实行动态参保，监护人应当在其出生后90日内为其办理参保登记并缴费，按当年个人缴费标准缴纳，从出生之日起享受城乡居民医保待遇；超过90日缴费的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。 （二）脱贫户新增人员实行动态参保，不受集中征缴期限制，并享受参保资助政策，个人只缴纳140元，各级财政补助140元。 （三）军人退出现役当年，城乡居民医保行全年动态参保，缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇。 （四）参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后90日内参加城乡居民医保，缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇；超过90日的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。 三、医保待遇政策 （一）门诊待遇 医疗机构级别是按卫生健康行政部门下达的执业登记注册批复或医院等级评审认定文件。未明确等级标准的医疗机构，县级卫生健康行政部门审批的医疗机构参照一级医疗机构执行；市级卫生健康行政部门审批的医疗机构参照二级医疗机构执行；省级卫生健康行政部门审批的医疗机构参照三级医疗机构执行。 2.慢性病门诊待遇： ①高血压（1级高血压中的高危和很高危、2级高血压、3级高血压）且未发生靶器官损害、糖尿病（1型、2型）且未发生靶器官损害的参保人员，其支付标准按《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（黔医保发〔2019〕54号）文件规定执行。 ②风湿（类风湿）性关节炎、关节病（髋、膝）、精神病、脑血管病及其后遗症（有严重功能障碍）、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、高血压（合并心、脑、肾损害）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、心脏病并发心功能不全、冠心病、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力在市内定点医疗机构和市外公立医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，支付比例为60%，不设起付线，年度封顶线4000元。慢性病证件办理程序：需提供二级及以上公立医疗机构疾病证明书、相应辅助检查报告单、住院病历及身份证（户口簿）复印件交户籍所在地乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心），由卫生院（社区卫生服务中心）初审后报县医保局审核认定后办理。 3.特殊病门诊待遇：各种恶性肿瘤、白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和器官移植抗排异治疗、罕见病等特殊病种，在二级及以上公立医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，支付比例为75%，不设起付线，一个自然年度内基金累计支付封顶线为6万元。 （二）基本医保住院待遇 1.参保人员在就医地定点医疗机构住院发生的政策范围内费用按以下政策报销。 医疗机构级别是按卫生健康行政部门下达的执业登记注册批复或医院等级评审认定文件。未明确等级标准的医疗机构，县级卫生健康行政部门审批的医疗机构参照一级医疗机构执行；市级卫生健康行政部门审批的医疗机构参照二级医疗机构执行；省级卫生健康行政部门审批的医疗机构参照三级医疗机构执行。 2.封顶线：全年累计报销封顶线为25万元（不含大病保险）。 3.异地就医、转诊转院备案： ①参保人员在市外住院的，需到区（县）医保经办机构或医共体牵头医院办理系统转诊登记。 ②急危重症病人向参保地医保经办机构实行电话备案。因发生意外伤害住院治疗的，按规定向承办商业保险机构报案的视为转诊备案。 ③参保人员长期在统筹区外居住的，应办理异地居住就医备案登记，按照转诊转院政策执行。未办理异地居住就医备案登记的，按未经转诊到统筹区外政策执行。 ④患者患同一疾病在同一医疗机构需多次住院的，一年度只需办理一次转诊手续。 （三）25种重大疾病待遇25种重大疾病在原省级认定的定点医疗机构救治的，按照整合前原重大疾病定（限）额标准报销。 （四）意外伤害保险待遇 1.参保人无第三方责任造成的意外伤害在指定的医疗机构和具有救治能力的定点医疗机构住院治疗，符合三目录规定住院费用，按基本医疗保险住院政策报销。因意外伤害在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院发生的医疗费不纳入意外伤害保险基金支付，由城乡居民基本医疗保险基金支付。外伤后续治疗（如取钢板内置物等）按照普通住院，纳入基本医疗支付。 2.不予支付范围： ①应当从工伤保险基金中支付的； ②应当由第三方责任人负担的及其后续治疗费用； ③应当由公共卫生负担的； 3.参保人因发生意外伤害，在市内住院治疗的，由收治医院在入院48小时之内向承办商业保险机构报案；在市外住院治疗的，由参保人员本人或家属在入院5个工作日内向参保地承办商业保险公司报案。超过规定时间报案的，报销比例降低30个百分点，降低比例部分费用不再纳入大病保险及医疗救助范围。承办商业保险机构接到报案后3天之内将查勘报告反馈给收治医院、参保人或其家属，特殊情况可适当延长。 （五）大病保险待遇政策普通人群大病保险政策经基本医疗报销后，政策范围内个人年度累计自付费用超过9000元可以进入大病保险补偿，9000元至30000元（含30000元）以内报销60%；年度累计自付费用超过30000元至50000元（含50000元）以内报销65%；年度累计自付费用超过50000元以上报销70%。封顶线30万元。脱贫户大病保险起付线在普通人群基础上降低50%，各档赔付比例提高5个百分点。即为：经基本医疗报销后，政策范围内个人年度累计自付费用超过4500元在30000元（含30000元）以内报销65%；年度累计自付费用超过30000元至50000元（含50000元）以内报销70%；年度累计自付费用超过50000元以上报销75%。脱贫户大病保险不设封顶线。 （六）医疗救助政策脱贫户经转诊住院，经过基本医保、大病保险报销后，年度救助限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例为70%，年度救助限额为5万元，降低比例部分不计入医疗救助报销范围。 四、住院报销流程 （一）一站式即时结算。医保扶贫保障对象在市内定点医疗机构住院实行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”即时结算，患者只需在出院时缴纳应负担部分。具有双重或多重特殊属性的，不得重复报销。 （二）非一站式即时结算。医保扶贫保障对象在非联网结报医疗机构住院救治的，回来报销时，需提供身份证复印件或户口薄复印件、住院原始发票、出院小结、住院费用清单及银行存折(卡)复印件等资料到乡镇（街道）合医站，意外伤害的，将资料交到县政务中心28号窗口（人寿保险公司）。医保经办机构在25个工作日完成对基本医保、大病保险、医疗救助报销审核，将报销费用直接打到患者指定银行账户实现资金兑付“一卡通”。特殊病案、疑问病案等情况除外。 法律依据： 《社会救助暂行办法》第二条 社会救助制度坚持托底线、救急难、可持续，与其他社会保障制度相衔接，社会救助水平与经济社会发展水平相适应。 社会救助工作应当遵循公开、公平、公正、及时的原则。 第三条 国务院民政部门统筹全国社会救助体系建设。国务院民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责相应的社会救助管理工作。 县级以上地方人民政府民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责本行政区域内相应的社会救助管理工作。 前两款所列行政部门统称社会救助管理部门。 第四条 乡镇人民政府、街道办事处负责有关社会救助的申请受理、调查审核，具体工作由社会救助经办机构或者经办人员承担。 村民委员会、居民委员会协助做好有关社会救助工作。 |
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