| 释义 |
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。事实及理由：此致(受理复议申请的行政机关)申请人：(签名或盖章)年 月 日附：1.申请书副本__________份;2.证据__________份。
法律依据
《中华人民共和国行政复议法实施条例》第十九条
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