| 释义 |
一、基本医疗保险统筹基金的起付标准。
国务院规定的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。各地设定统筹基金起付标准要综合考虑三方面的因素：一要考虑统筹基金的支付能力，保证收支平衡。二要考虑个人的负担能力，起付标准定得过高，享受人群很少，个人账户支付范围过大，个人负担过重，而统筹基金结余过多，就失去了社会共济的意义。三要区别不同统账结合方式，一般按费用或病种划分统账支付范围的，可以年度累计发生费用设定统筹基金起付标准，职工在一个年度内，累计达到一定费用，就可以进行统筹基金支付。
二、基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。
一般是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2．6万元。根据全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0．4％。所以，当时国务院规定的统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。随着经济社会发展水平不断提高，也应当相应提高职工医疗保障水平，2009年，国务院决定将统筹基金最高支付限额提高到当地职工平均工资的6倍左右。
三、在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。
根据国务院规定，起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，个人负担比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。实践中，个人负担比例与就诊医院的级（类）别相关，就诊的医院级别越高，个人负担比例越高。例如，在一级（类）医院住院的，在职人员个人支付20％，统筹基金支付80％；退休人员个人支付15％，统筹基金支付85％。在二级（类）医院住院的，在职人员个人支付25％，统筹基金支付75％；退休人员个人支付20％，统筹基金支付80％。在三级（类）医院住院的，在职人员个人支付30％，统筹基金支付70％；退休人员个人支付25％，统筹基金支付75％。
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