| 问题 | 威海医保新政策2023年最新 |
| 释义 | 为进一步提高参保群众的医保待遇，根据国家医保局和省局工作部署，威海市建立了基本医保门诊共济保障机制，12月1日起正式实施! 此次建立的门诊共济保障机制，主要有两部分内容:一是为参保职工和居民同时新建了普通门诊保障制度，将所有参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和“老城居人员”以及参加居民医保的城乡居民符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保报销范围。二是同步完善了参保人员门诊慢特病保障政策，优化了管理服务机制，打通了普通门诊和门诊慢特病的待遇衔接通道。其中，新建的普通门诊制度于今日起实施，调整的门诊慢特病保障政策将自2023年1月1日起执行。门诊共济保障机制的建立，实现了参保人员门诊费用保障制度全覆盖，对于完善医疗保障制度体系、进一步减轻参保人员门诊就医负担将起到积极作用。具体政策和办理渠道如下: 一、参保职工普通门诊待遇 (一)门诊费用报销范围 参保职工普通门诊医疗费用的保障范围为:在本人待遇定点机构以及异地就医门诊发生的符合规定的医疗费用。参保职工在发热门诊就诊发生的核酸检测费用同步纳入保障范围，具体支付政策按现行住院患者核酸检测费用保障政策执行，不计入本人普通门诊医疗费用年度支付限额，报销比例80%，剩余部分由财政部门给予补助，个人不用实际负担任何费用。 (二)定点机构的选择 参保职工可以在全市普通门诊定点医疗机构中选择一家作为本人的普通门诊待遇定点管理机构。参保职工的待遇定点机构可随时选择，未选择的，按首次就医的符合规定的普通门诊定点服务单位确定，选择后年度内可变更3次，年度内未变更的，自动延续为下一年度待遇定点机构。 参保职工选择或变更待遇定点机构，既可通过到拟选择或变更的待遇定点机构、就近的医保服务站(点)现场办理，也可通过威海医保局微信公众号和小程序办理。 为进一步提高参保群众的医保待遇，根据国家医保局和省局工作部署，威海市建立了基本医保门诊共济保障机制，12月1日起正式实施! 此次建立的门诊共济保障机制，主要有两部分内容:一是为参保职工和居民同时新建了普通门诊保障制度，将所有参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和“老城居人员”以及参加居民医保的城乡居民符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保报销范围。二是同步完善了参保人员门诊慢特病保障政策，优化了管理服务机制，打通了普通门诊和门诊慢特病的待遇衔接通道。其中，新建的普通门诊制度于今日起实施，调整的门诊慢特病保障政策将自2023年1月1日起执行。门诊共济保障机制的建立，实现了参保人员门诊费用保障制度全覆盖，对于完善医疗保障制度体系、进一步减轻参保人员门诊就医负担将起到积极作用。具体政策和办理渠道如下: 一、参保职工普通门诊待遇 (一)门诊费用报销范围 参保职工普通门诊医疗费用的保障范围为:在本人待遇定点机构以及异地就医门诊发生的符合规定的医疗费用。参保职工在发热门诊就诊发生的核酸检测费用同步纳入保障范围，具体支付政策按现行住院患者核酸检测费用保障政策执行，不计入本人普通门诊医疗费用年度支付限额，报销比例80%，剩余部分由财政部门给予补助，个人不用实际负担任何费用。 (二)定点机构的选择 参保职工可以在全市普通门诊定点医疗机构中选择一家作为本人的普通门诊待遇定点管理机构。参保职工的待遇定点机构可随时选择，未选择的，按首次就医的符合规定的普通门诊定点服务单位确定，选择后年度内可变更3次，年度内未变更的，自动延续为下一年度待遇定点机构。 参保职工选择或变更待遇定点机构，既可通过到拟选择或变更的待遇定点机构、就近的医保服务站(点)现场办理，也可通过威海医保局微信公众号和小程序办理。 (三)职工普通门诊待遇 1个自然年度内的起付标准累计计算，达到规定的相应级别医疗机构起付标准后不再计算。参保职工普通门诊医疗费用的年度支付限额统一为1600元。1个自然年度内，参保职工普通门诊与门诊慢特病的年度支付限额合并计算，但彼此间不调剂使用。 参保职工在各级中医院门诊共济保障待遇的起付标准和支付比例按低一个级别医院的标准执行。参保职工年度内符合条件但未享受普通门诊待遇的，下一年度普通门诊医疗费用的基金支付比例相应提高1个百分点;年度内发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%(含)的，下一年度的支付比例相应提高个百分点。提高的基金支付比例累计不超过5个百分点。参保职工享受了激励待遇的，激励待遇重新计算。参保职工变更参保类型，获得的激励待遇不随之转移。 (四)职工异地就医门诊费用报销政策 参保职工办理异地长期居住备案的，在居住地发生的符合规定的门诊医疗费用，按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。自备案的居住地转诊到参保地外其他地区就医的，按临时外出就医政策执行。临时外出就医发生的门诊费用中个人首先负担比例10%部分，计入个人年度支付限额。参保职工临时外出就医门诊费用中先由个人自负10%部分的计算基数，按照实际发生的政策范围内费用确定，最高不超过规定的年度支付限额。 【法律依据】： 威海市居民大病保险新政策 前几日，威海市人力资源和社会保障局发布《威海市人力资源和社会保障局等五部门关于做好度职工和居民大病保险工作的通知》，其具体内容如下： 一、基本政策 (一)建立职工大病保险制度 全市自起统一建立和实施职工大病保险制度。职工大病保险实行全省统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程。保障对象为参加职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。的筹资标准为每人每年20元，从职工基本医疗保险基金中划拨，个人不交费。保障范围为职工年度内使用山东省人力资源和社会保障厅统一规定的特效药品(以下简称特药)发生的合规医疗费用。保障标准为起付标准2万元，起付标准以上的部分(含2万元)给予60%的补偿。一个医疗年度内，每人最高给予20万元的补偿。 (二)完善居民大病保险政策 ，居民大病保险筹资标准调增为每人每年62元。提高居民大病保险的保障待遇，在保持现行政策不变的基础上，将居民年度内使用山东省人力资源和社会保障厅统一规定的特药发生的合规医疗费用纳入保障范围，实行单独补偿。保障标准为起付标准2万元(其中建档立卡的农村贫困人口不设起付标准)，起付标准以上的部分给予40%的补偿。一个医疗年度内，每人最高给予20万元的补偿。 职工和居民大病保险特药经办管理服务办法由市人力资源社会保障等部门另行制定。 |
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