| 问题 | 团体重疾险保险责任的认定问题 |
| 释义 | 在保险期间内发病，而在保险期间外被确诊的情形是否属于重疾险的保险责任范围?这是需要我们研究和探讨的问题。众所周知疾病的形成都是有一个漫长的积累过程，特别是重疾险中的慢性疾病类，从初步发现病症到确诊为重疾，是需要经过一个时间段的，有的可能几个月，有的可能几年。而短期重疾险的保险期间只有一年，那么确诊为重疾时势必会超过保险期间，这就大大降低了保险公司的保险责任。笔者认为在保险期间内发现病症，超过保险期间被确诊为重疾的应当认定为重疾险的保险责任范围。理由是： 其一疾病从初诊到确诊这一期间是一个完整的不可分割的整体，没有前面的发病也就没有后面的确诊，一旦发病，随着时间的积累，病情都会恶化并发展到确诊重疾的病症。 其二重疾往往都是从普通的小病症发展而成，这一病变的过程往往不是短时间能完成的，尤其是慢性病类，从医学的角度讲，重疾的发展、确诊是需要一个合理期间。 其三从保险目的讲，短期重疾险就起不到保障的作用，几乎不可能获得保险理赔，基本上是属于买了也白买的险种。 最后从重疾定义上讲，保险公司保险条款约定的重疾标准往往是很苛刻的，与医学上的重疾是有一定差距的，比如案例中的终末期肾病，保险条款的定义是肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期，经诊断后进行了至少90天的透析或实施了肾脏移植手术。从保险条款上看如果达到尿毒症期，没有进行90天的透析或肾移植手术，那么也不属于保险责任范围。尿毒症本身是一种慢性疾病，这就需要一个期间，而达到了还需要一个三个月的期间，肾移植手术暂且不说它高昂的费用，就是找到匹配的肾源也需要时间，而这些都要在一年的保险期间内完成了，才能达到保险条款中重大疾病的定义标准。 如果在医学上确诊为尿毒症期而没有透析或肾移植的病人属不属于重疾呢?笔者认为应当属于重疾，重疾的确诊与病人选择什么样的治疗方式是没有关联性的，如果病人没有钱做透析或肾移植术，保险公司就免除赔偿责任了吗?保险条款将疾病的治疗方式作为认定重疾的附加限制条件，显然是很大程度上降低或者免除了保险公司的保险责任，排除了被保险人获得保险赔偿的权利，违反了《保险法》第十九的规定。 |
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