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问题 病历书写规范是什么
释义
    中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：
    性别：
    男年龄：
    5岁民族：
    出生地：
    婚况：
    未婚职业：
    单位：
    邮政编码：
    常住地址：
    入院时间：
    2002年4月13日10时病史采集时间：
    2002年4月13日10时病史陈述者：
    患儿母亲可靠程度：
    基本可靠发病节气：
    清明后主诉：
    反复发热、咳嗽5天现病史：
    缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
    于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
    入院时症见：
    患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
    既往史：
    既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
    个人史：
    母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
    出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
    过敏史：
    自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
    月经婚育史：
    家族史：
    父母健康。
    否认家族遗传病史。
    体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：
    望神：
    神志清楚，精神疲倦，表情正常。
    望色：
    正常面容，色泽偏白。
    《病历书写基本规范》
    第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
    一、额头轻伤害鉴定程序
    1、委托单位在办理各类案件中涉及损伤程度的法医学鉴定，统一由公安机关法医鉴定机构作出。伤情鉴定按照属地管辖、逐级鉴定的原则进行，第一次鉴定为初次鉴定。若当事人或办案人员对于初次鉴定结论提出异议的，需要补充鉴定的，由原法医鉴定机构进行补充鉴定，需要重新鉴定，由办案单位委托上一级公安机关法医鉴定机构进行重新鉴定。
    2、检验鉴定业务流程：了解案情活体检查、拍照查阅病历鉴定（案件疑难需会诊提交专家讨论）制作和发放鉴定书。
    3、除上门服务外，被鉴定人本人必须到场接受检查，初次法医学检验时办案民警必须陪同。
    4、初次检验时必须带初次门诊病历、住院病史（包括现病史、体格检查、手术记录、出院小结、各种检验报告、影像学检验报告）等复印件（用A4纸复印以上病历资料，并加盖医院复印病历专用章）、影像学资料（X片、MRI片、CT片等）及其他医学资料。
    5、对具备即时鉴定条件的，鉴定机构应当在规定期限内完成鉴定工作；对案件疑难复杂的，需要会诊的，鉴定机构应在会诊后及时完成。
    6、鉴定文书。鉴定书由办案单位的经办人领取，同时办理鉴定资料移交手续。鉴定结论由办案单位依法告知相关当事人。
    
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更新时间：2025/2/27 14:06:59