| 问题 | 医生书写病历时要注意哪些问题？ |
| 释义 | 一、医生书写病历格式要注意哪些问题呢？ 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 要提醒的： 1、病历要完整，不缺不漏。实践中有缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的。 2、现在已实行电子病历，大家在制作电子病历时，最好不要采取复制粘贴手段。如果用了复制粘贴手段，那就不要忘了将其完善。 二、诊疗沟通过程及签名有哪些细节容易被忽视呢？ 1、要全面询问、记录病史和药物过敏史，尽量减少遗漏。门诊病历首页药物过敏栏要注意填写，不能留空。 2、签名问题： 规范规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 关于签名方面要强调下： 签名要本人亲自签字，否则还是有可能会被患方发现。我在处理纠纷中，就遇到二次患方发现了代签名的。一次是实习医生代老师签名，一次是主治医师代科主任签名。 三、病例书写时出现了错别字怎么办？ 病历出现错字，很难避免。只要按规定的方法进行改正就可以了，如果这个改正掩盖或去除原来的字迹，病历就有可能被认定为不真实。 |
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