| 问题 | 门诊病历原则由谁负责保管 |
| 释义 | 原则上是由患者自己负责保管。根据医疗机构病历管理规定和医疗机构管理条例实施细则的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年。一、病历真实性怎么认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。 1、应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的病历书写基本规范的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。 病历书写基本规范（试行）第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2、应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。 3、将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。 二、病历书写规范是怎样的 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 4、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 8、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 法律依据 《医疗机构病历管理规定》 第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。 |
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