| 问题 |
陕西城镇职工医疗保险 |
| 释义 |
法律主观：
第一，大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用（不含应自付费用）。第二，根据规定：有下列情形之一发生的医疗费用不属于大病医疗保险范围：1.未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；3.因交通事故造成伤害的；4.因本人违法造成伤害的；5.因责任事故造成食物中毒的；6.因自杀导致治疗的；7.因医疗事故造成伤害的；8.按国家和本市规定医疗费用应当自理的。第三，可以纳入大病医疗保险报销范围的疾病：不是所有的病都是“大病”，也不是全能给报销，我国保险行业对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，这25种疾病的名称如下：1、恶性肿瘤—不包括部分早期恶性肿瘤2、急性心肌梗塞3、脑中风后遗症—永久性的功能障碍4、重大器官移植术或造血干细胞移植术—须异体移植手术5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)—须开胸手术6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)—须透析治疗或肾脏移植手术7、多个肢体缺失—完全性断离8、急性或亚急性重症肝炎9、良性脑肿瘤—须开颅手术或放射治疗10、慢性肝功能衰竭失代偿期—不包括酗酒或药物滥用所致11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症—永久性的功能障碍12、深度昏迷—不包括酗酒或药物滥用所致13、双耳失聪—永久不可逆14、双目失明—永久不可逆15、瘫痪—永久完全16、心脏瓣膜手术—须开胸手术17、严重阿尔茨海默病—自主生活能力完全丧失18、严重脑损伤—永久性的功能障碍19、严重帕金森病—自主生活能力完全丧失20、严重Ⅲ度烧伤—至少达体表面积的20%21、严重原发性肺动脉高压—有心力衰竭表现22、严重运动神经元病—自主生活能力完全丧失23、语言能力丧失—完全丧失且经积极治疗至少12个月24、重型再生障碍性贫血25、主动脉手术—须开胸或开腹手术
法律客观：
陕西省深化医改的总体要求，坚持“保基本，强基层，建机制”的原则，强化基层，深化县级，探索市级，重点推进医疗保障，医疗服务，公共卫生、药品供应、监管体制等综合改革。2013年我省深化医药卫生体制改革主要工作有6方面34项工作。一、医疗保障城乡低保自费救助比例达60%城乡低保对象政策范围内住院自付医疗费用救助比例达到60%，门诊救助在所有县区全面开展。加快推进医保基金支付方式改革，力争在全省全面推广。推进宝鸡、渭南城乡居民一体化试点。扩大新农全市级统筹范围，扩大医保门诊统筹范围。推动省内设区市之间开放基本医保、医疗费用异地结算。落实国家《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，建立我省疾病应急救助制度。完善我省困难人群疾病救助制度。二、大病保险在西安等四市开展大病商业保险试点巩固全民参保成果，稳定基本医保参保率、参合率不低于98%。提高财政补助标准。2013年新农合和城镇居民医保政府补助提高至每人每年300元。新农合个人缴费提高到每人每年65元。稳定基本医保报销比例。研究城乡居民医保统一报销比例和报销范围的办法。建立大病保险制度。在西安、宝鸡、延安、汉中等四个市开展城乡大病商业保险试点。与城镇居民医保、新农合大病保障做好制度衔接。三、医疗服务基层医疗机构全面实施一般诊疗费制度出台《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的实施方案》，稳固基层改革成果。出台对县及县以下医疗机构财政保障管理办法。出台全省县镇医疗机构一体化实施方案和镇乡村医疗机构卫生服务一体化管理办法。基层医疗机构全面实施一般诊疗费制度。尽快研究出台为全省各级医疗机构培养医学生的规划或办法。继续落实县、乡人才培训项目，今年培训县级医疗机构1000人、乡镇卫生院2000人。做好宝鸡市全科医生执业方式和服务方式改革国家试点工作。进一步规范医疗服务价格管理，适时理顺医疗服务价格比价关系，引导医疗机构通过提供优质医疗服务获得合理补偿。四、制度体系启动县级综合医院血液透析治疗项目启动西安医科大学建设。全面完成远程会诊系统项目建设。启动县级综合医院终末期肾病治疗项目，解决县级医院不能开展血液透析的问题。力争省人民医院新建住院大楼和西北妇女儿童医院年内建成。公共卫生公共卫生补助提高到每人每年30元。基本公共卫生经费财政补助标准提高到每人每年30元，其中村级不低于40%增加中医药服务内容。全面落实乡村医生补助政策，对村医补助进行公示。五、便民服务西安推行社区居民“家庭签约医生”服务从今年起，西安将逐步在社区推行“家庭签约医生”模式，为居民提供连续的健康管理服务。截至目前西安已经有5000多个家庭有了签约医生，到2015年西安社区居民可享受这样“家庭签约医生”服务。到2015年，西安基层医疗卫生机构达标率达到100%。六、诊疗报销咸阳在全省率先推行“先看病、后付费”4月1日起，咸阳在全省率先推行“先看病、后付费”诊疗服务模式。省卫生厅要求在全省所有乡镇卫生院和各市遴选的1-2个县级医院实行“先住院、后付费”，方便群众报销。
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