| 问题 | 交通事故责任归属与新农合的关系 |
| 释义 | 交通事故的医疗费用中，医保只能报销个人责任部分，第三方责任部分不予报销。新型农村合作医疗报销范围包括住院费用中的有效医药费用，但有起付标准和最高支付限额。不予报销的范围包括非定点医院门诊费用、计划生育费用、美容治疗等。第三方责任导致的医药费用应由责任方承担。自残、吸毒等违法行为所产生的费用也不予报销。此外，还有其他不予报销的费用。 法律分析 交通事故发生的医疗费用，凡是应由第三人承担的部分，医保是不能报销的。如果是个人责任部分是可以在医保中报绡的。 1、新型农村合作医疗报销范围为：参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医药费用)。新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付。同一统筹期内达到起付标准的，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销，每人每年累计报销有最高限额。 2、新型农村合作医疗不予以报销范围：以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围: (一)非区内定点医院门诊医疗费用(特殊病种门诊治疗费用除外)、未按规定就医、自购药品所产生的费用; (二)计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用; (三)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗(如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等)以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用; (四)存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等; (五)因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费; (六)出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用; (七)城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目; (八)区医管会确定的其他不予报销的费用。 结语 交通事故中，医保无法报销第三方应承担的费用，但个人责任部分可在医保中报销。新型农村合作医疗报销范围包括住院期间的有效医药费用，但有起付标准和最高支付限额。不予报销范围包括非定点医院门诊费用、违反计划生育政策的费用、美容治疗等。第三方责任下的伤害医药费由责任方承担。自杀、违法行为及出国期间的医疗费用也不予报销。此外，城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品和项目也不包括在内。其他不予报销的费用需根据区医管会确定。 法律依据 《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。 造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 |
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