| 问题 | 西安门诊医保报销政策 |
| 释义 | 一、基础报销 住院费用统筹基金起付标准和支付比例： 一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。 二、二次报销 在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。 (1)特殊门诊费用结算标准 参保患者发生的合规住院医疗费用、门诊慢性病中Ⅰ类8种、门诊特殊疾病、特殊管理药品以及2种罕见病(戈谢病、庞贝氏病特效治疗药物注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α)产生的费用纳入大病保险支付范围。 (2)补偿政策 参保患者在基本医疗保险年度内发生的高额医疗费用，经基本医保补偿后，个人负担的合规医疗费用，累计超过1万元以上部分可享受大病保险补偿，不设封顶线。 西安市门诊费用报销受理条件 1.参加城镇职工医疗保险; 2.缴费状态正常; 3.提供材料齐全、真实、有效。 西安市门诊费用报销办理材料 1、病历复印件; 2、门急诊费用清单; 3、医保电子凭证或有效身份证件或实体社会保障卡; 4、诊断证明(急诊提供); 5、医疗收费票据; 6、银行卡号。 参保城乡居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，需持本人有效证件(身份证、户口簿或者社保卡)和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账登记手续。参保城乡居民预交一定比例押金后住院治疗，出院时由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补。 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保居民符合规定要求需住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付。每年起付线100元，100元以上开始报销，报销金额不包含医保范围外费用，报销比例为50%，每年的报销额度累计为500元。如患者病情需要，可由签约医院转至上级医院就医治疗，在有本院转诊病历的情况下，外院的门诊费用，带报销资料回签约医院可最高报销100元。医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。具有“低水平，广覆盖”的特点。 法律依据： 《中华人民共和国社会保险法》 第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的; (四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 |
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