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问题 医保有什么用处?怎样用?
释义
    参加医疗保险的人员,在医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
    一、工伤医疗费赔偿金额如何计算
    工伤赔偿金的计算公式为:医疗费用赔偿额=诊疗费+药品费+住院服务费。住院伙食补助金额=出差伙食补助标准(元/人/天)*70%*人数*天数;交通费和住宿费的报销=交通费+住宿费+伙食费;辅助设备费用补偿金额=常用适用器具的合理费用*器具数量。《工伤保险条例》第二十九条规定:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
    二、劳动者医疗保险报销
    劳动者报销医疗保险支付标准:
    1、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
    2、参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
    社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
    三、农村医保一档和二档的报销
    区别一、就医原则不同。
    一档参保人:市内任一定点医疗机构就医。
    二档参保人:门诊在绑定社康中心就医,住院在市内任一定点医疗机构就医,门诊大病在规定医疗机构就医。
    区别二、普通门诊待遇不同。
    一档参保:人个人账户用于支付参保人普通门诊医保目录范围内的医疗费用。社康中心的基本医疗费用,70%由个人账户支付,30%由统筹基金按规定支付。
    二档参保人/三档参保人:
    属于甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;属于医保目录的单项诊疗或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;社区门诊统筹基金支付给每位二档、三挡参保人的门诊医疗费用在一个医疗保险年度总额不超过1000元。
    区别三、个人账户家庭共济不同。
    一档参保人:个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%,超过的部分可以到定点药店购买医保目录范围的非处方药。可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属支付其在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用。
    二档参保人就没有此项功能。
    区别四、个人账户不足支付不同。
    一档参保人:一档参保人连续参保满一年,在同一个医保年度内自付的门诊基本医疗费用和地补医疗费用超市在岗职工平均工资5%的,超过部分由统筹基金按规定支付70%(年满70周岁以上支付80%)。
    二档参保人就没有此项功能。
    区别五、门诊大型设备检查和治疗所发生的费用不同。
    一档参保人:由统筹基金按规定支付80%。
    二档参保人:按普通诊疗项目单价最高不超过120元支付。
    区别六、住院待遇不同。
    一档参保人:住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90%。
    二档参保人:1、可到绑定的社康中心结算医院住院,或经结算医院转诊到规定医院住院,所发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,在住院起付线以上的部分报销比例为:
    一级医院:85%
    二级医院:80%
    三级医院:75%
    2、如果不经过转诊,到结算医院以外的规定医院住院,按就诊医院的住院支付标准的90%支付(即上述第1条支付标准)。
    区别七、在市外就医的待遇不同。
    一档参保人:普通门诊费用、大病门诊费用、住院费用都可按规定报销。
    二档参保人:普通门诊费用不予报销;符合规定的大病门诊费用和住院费用可按规定报销。
    【本文关联的相关法律依据】
    《中华人民共和国社会保险法》第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
    社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
    
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更新时间:2025/2/25 20:00:52